Zit buikpijn tussen je oren?

Vaak ontbreekt er een specifieke diagnose, denk aan een maagzweer, de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. Daarmee komen we in het domein van functionele klachten terecht: klachten waarvoor geen biochemische of somatisch structurele verklaring kan worden gevonden. Onderzoek toont aan dat 15 tot 20 procent van de bevolking enkele episoden van buikpijn per jaar ervaart. Bij vier van de vijf patiënten met aanhoudende buikpijn kan de huisarts geen achterliggende oorzaak vaststellen, blijkt uit een studie door Van der Horst uit 2003. In die gevallen kan een osteopaat een waardevolle rol vervullen door zich te richten op diagnostiek, fysiologie en gerelateerde aspecten. Functionele chronische buikpijn is een complexe aandoening. Een osteopaat met voldoende kennis van dit domein kan, in combinatie met klinisch redeneren, gepersonaliseerde zorg bieden aan de patiënt.

Definitie
Buikpijn is zoals gezegd een complex fenomeen. Het lokaliseren van de exacte bron is vaak ingewikkeld. De pijnmap biedt enige houvast, maar bij viscerale pijnen is het lastig om een specifieke structuur aan te duiden.
Functionele aandoeningen zijn aandoeningen waarvoor geen biochemische of somatisch structurele verklaring kan worden gevonden. Het betreft klachten die afhankelijk zijn van de context. Ze treden dus onder specifieke omstandigheden op, denk hierbij aan stress, bepaalde voeding en dergelijke. Buikpijn kan hier ook onder vallen.
Als er geen achterliggende fysieke oorzaak gevonden wordt, liggen verschillende classificaties voor de hand, zoals het prikkelbare darm syndroom (PDS), kolieken, functioneel somatisch syndroom (FSS), functionele buikpijn of buikklachten, abdominale migraine, ACNES en functionele dyspepsia.

De taxonomie van de International Association of the Study of Pain (IASP) biedt een overzicht van de diverse oorzaken van abdominale pijn. Toch is er geen uniforme definitie van chronische buikpijn in de literatuur.
Onder chronische buikpijn verstaat men in Nederland: lang bestaande of steeds terugkerende pijn in de onderbuik of in de onder- en bovenbuik. Lang wil zeggen: minimaal twaalf weken continue of recidiverende klachten in de laatste twaalf maanden.(Van der Horst, 2003).

Het niet tijdig herkennen van bijvoorbeeld affectieve of somatische symptoomstoornissen, kan leiden tot onnodige diagnostiek en overbehandeling. Dit plaatst patiënten met buikklachten in de categorie van somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Ook dat is echter een onduidelijke classificatie zonder passende behandeling.

Epidemiologie
Door het ontbreken van een eenduidige definitie, zijn er weinig gegevens beschikbaar over de epidemiologie van buikpijn. De prevalentie van functionele buikklachten varieert. In 2018 was de prevalentie van ‘gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen’ in huisartsenpraktijken 23,2 procent. Voor ‘andere gelokaliseerde buikpijn’ was deze 27,8 procent en voor PDS was dit 13,9 procent,(Nielen, 2016).

Etiologie
De etiologie van buikpijn kan een viscerale oorzaak hebben (gastro-intestinaal, urologisch, gynaecologisch, etc.) of functioneel zijn. Er dient aandacht te zijn voor de complexe interacties van factoren als motiliteitverstoring, viscerale overgevoeligheid en een veranderde immunologische functie. Trauma (bijvoorbeeld seksueel) kan daarnaast ook een rol spelen. Functionele aandoeningen vertonen vaak overlap en hebben een chronisch beloop, met een therapieresistentie die deels kan worden verklaard door onopgemerkte psychiatrische problematiek.

Osteopathie en buikpijn
Het ECOP-model van vijf (Chila, 2012) kan ons helpen bij de aanpak van buikpijn. We kijken naar:
– de biomechanische aspecten (fascia-mobiliteit)
– gastransport en doorbloeding
– biochemische/metabole aspecten (de hersen-darm-as via het microbioom en neurotransmittors)
– neurologische pijnmappen en sensitisatie
– de biopsychosociale context

In deze nieuwsbrief gaan we in op deze verschillende benaderingen van buikpijn. Het is onze taak als osteopaten om de complexe problematiek te begrijpen en onze behandeling af te stemmen op de unieke behoeften van elke patiënt.

Auteur: Sander Kales

Literatuur

Er komen veel gewone mensen maar ook sporters met pijnklachten in de liesregio of onderin de buik bij de osteopaat. Het betreft dan ook een enorm complexe anatomische regio en vaak zijn er verschillende structuren aangedaan. Zo kan er bij liespijn sprake zijn van lokale, diffuse, gerefereerde pijn vanuit één of meerdere structuren. De pijn kan zich verspreiden over een groter gebied dan het oorspronkelijke aangedane gebied (Serner et al., 2022; Aasvang et al., 2015). Hierdoor kunnen pijnbeelden van patiënten veel overlap gaan vertonen en dat maakt het stellen van een accurate diagnose moeilijk.

Hetzelfde geldt voor buikwand- en chronische buikpijn. Zo heeft naar schatting tot wel 30 procent van de patiënten met chronische buikpijn een vorm van het zogenoemde Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (Acnes). Acnes geeft vaak een gelokaliseerde unilaterale neuropathische pijn, maar het kan ook gepaard gaan met retrograde radiatie van pijn (het Valleix-fenomeen) In een artikel van Clarke en Kanakarajan (2015) worden twee klinische testen beschreven waarmee Acnes kan worden vastgesteld, namelijk Carnett’s sign en Hover sign. Het tijdig stellen van een juiste diagnose is erg belangrijk. Het kan het risico beperken dat de klacht chronisch wordt en dat er pijnsensitisatie wordt ontwikkeld (Clarke en Kanakarajan, 2015).
Een pijnmap kan bij het stellen van de diagnose helpen, maar is niet doorslaggevend. Vaak rapporteren patiënten dat zij verschillende pijnen ervaren die lang niet altijd overeenkomen met de pijn-uitlokkende structuur. Een onderscheid maken tussen viscerale, nociceptieve, neuropathische en nociplastische pijn is belangrijk (Serner et al, 2022). Serner geeft meer inzichten bij chronische liespijn bij sporters, Aasvang et al (2015) in post-herniotomie en Clarke en Kanakarajan (2015) bij Acnes.

Voor osteopaten geldt dat palpatie en het provocatie-onderzoek hierin doorslaggevend kunnen zijn. De osteopaat kan de oppervlakkige, diepe en viscerale fascie onderzoeken en in kaart brengen welke structuren er betrokken zijn bij de pijn. Ook Aasvang et al (2015) benadrukken het belang van het onderzoeken van de diepe en viscerale fascie bij geprojecteerde/gerefereerde pijn. De combinatie van de pijnmap, het klinische beeld en het lichamelijk onderzoek kunnen doorslaggevend zijn in het stellen van een accurate diagnose. Denk dus de volgende keer bij een patiënt met pijn onder in de buik ook eens aan deze mogelijkheden.

Auteur: Joost Veldhuizen

Literatuur

Slikken is de belangrijkste oorzaak dat er lucht in de maag terechtkomt. De ingeademde lucht hoopt zich op in de maag en leidt tot een toename van het maagvolume. De luchtophoping initieert vervolgens een complex neurofysiologisch proces. Receptoren in de maagwand (met name de mucosale mechanoreceptoren) worden geactiveerd door de verhoogde druk. Deze activatie triggert vervolgens weer een afferente zenuwsignalering naar het centrale zenuwstelsel, hetgeen resulteert in een efferente respons. Door deze respons ontspant de onderste slokdarmsfincter, waardoor intragastrische lucht de slokdarm kan passeren. Dit proces van een gecontroleerde ontluchting van de maag via de slokdarm staat bekend als oprispingen of ructus (Bredenoord, 2006).

Naast gasophoping in de maag, kan er een verstoring zitten in de gasopname in de darmen. Waar in de maag functionele klachten meer geïnitieerd worden door CO2 en O2, is winderigheid afhankelijker van methaangas. De onaangename geur van flatulentie wordt veroorzaakt door voornamelijk zwavelhoudende stoffen (zwavelwaterstof, ammoniakgas, aminen, skatol, indol, boterzuur). Gas in de darmen wordt geabsorbeerd tijdens de spijsvertering. In de dunne darm worden de gassen voornamelijk opgenomen in de bloedbaan, terwijl de dikke darm dit in mindere mate doet. Het evenwicht tussen gasopname en -afgifte is een normaal fysiologisch proces, waarbij ructus, flatulentie en diffusie in de bloedbaan betrokken zijn bij de eliminatie.

Ructus wordt pathologisch als het iemands dagelijkse activiteiten meer dan drie dagen per week beïnvloedt (Arwani et al, 2023) Flatulentie kan als pathologisch worden beschouwd wanneer deze buitensporig frequent is of gepaard gaat met andere symptomen, zoals buikpijn, een opgeblazen gevoel of een verandering in de stoelgang.

Maag- en buikklachten met als oorzaak gasvorming
Belangrijk om te onthouden is dat gasvorming een symptoom is en geen aandoening. Wel kan op basis van de klachten gezocht worden naar een mogelijke oorzaak. Diverse maag- en buikklachten kunnen bijdragen aan de frequentie en intensiteit van ructus en flatulentie.
Recente onderzoeken toonden aan dat het aantal oprispingen verband houdt met het aantal keren dat iemand lucht inslikt. Het blijkt dat patiënten met gastro-oesofagale reflux (Gerd) meer lucht inslikken als reactie op brandend maagzuur en daarom een hogere frequentie hebben van ructus (Kahrilas, 2008; Gennaro, 2019).

Een andere mogelijke oorzaak kan zijn aerofagie. Dit is een toestand van overmatig slikken, met als gevolg ructus. Patiënten met deze aandoening kunnen tot wel twintig keer per minuut boeren (Gennaro, 2019).

Een andere mogelijke oorzaak is gastritis. Onderzoek suggereert een verband tussen gastritis en ructus, maar de exacte mechanismen moeten worden nog verder onderzocht (Malfertheiner, 2009).

Het prikkelbare darmsyndroom (PDS of IBS, Irritable Bowel Syndrome) is een functionele gastro-intestinale aandoening die wordt gekenmerkt door onder andere buikpijn, een opgeblazen gevoel en een veranderde darmfunctie. Patiënten met PDS/IBS ervaren vaak een verhoogde gevoeligheid voor gasophoping, wat bijdraagt aan ructus en flatulentie (Drossman, 2016).

Voeding is cruciaal voor het darmmicrobioom en essentieel bij de productie van darmgassen en flatulentie. Uit onderzoek van Christopher (2021) blijkt dat darmbacteriën van persoon tot persoon variëren. Dit betekent dat hetzelfde voedsel, verschillende reacties kan geven. Een onevenwichtige darmflora kan leiden tot overmatige gasproductie. Specifieke voedingskeuzes stimuleren de groei van bepaalde bacteriën, met meer gasproductie tot gevolg. Overmatig gas kan symptomen als winderigheid, een opgeblazen gevoel en buikpijn veroorzaken. Een doordachte voedingsaanpak is essentieel voor een gezond darmmicrobioom en het verminderen van gastro-intestinale klachten (Christopher, 2021).

Psychologische factoren zoals stress en angst, kunnen ten slotte ook een rol spelen bij maag- en buikklachten en daarmee bijdragen aan overmatige gasvorming. De invloed van stress op de peristaltiek van de maag en darmen beïnvloedt weer de gasopname, dit kan ructus en/of flatulentie opwekken (Sandler, 1997).

De rol van de osteopaat
Bij ructus is het belangrijk om te weten dat dit een symptoom kan zijn van verschillende onderliggende oorzaken, zoals hierboven genoemd. Het fysiologische proces begrijpen en differentiëren tussen eventuele onderliggende oorzaken kunnen helpen bij een juiste doorverwijzing van de patiënt.

Auteur: Nadi Blokhuis

Literatuur

Trochsler (2014) onderzochten het effect van abdominale chirurgie via post-mortem onderzoeken, Ze vonden abdominale adhesies bij 67 procent van de patiënten die eerder abdominale chirurgie hadden ondergaan. Veel vervolgstudies onderschreven deze bevindingen en gaven zelfs hogere percentages adhesievorming na abdominale chirurgie. In 1965 werd er – door Hermann – al gekeken naar het effect van osteopathische manuele technieken (OMT) op postoperatieve ileus na gastro-intestinale operaties.

In een studie uit 2013 onderzocht Baltazar patiënten die een gastro-intestinale operatie hadden ondergaan. Hij ontdekte dat osteopathie (OMT) de hersteltijd van de darmfunctie en de duur van het verblijf na de operatie verbeterde. Aangezien gastro-intestinale operaties vaak complicaties met zich meebrachten, onderzocht Probst dit in 2016 specifiek bij patiënten die gedeeltelijke darmresecties hadden ondergaan. Hij constateerde dat OMT resulteerde in aanzienlijk minder postoperatieve complicaties en pijn. Het is wel belangrijk op te merken dat beide studies geen details geven over de specifieke OMT-technieken die werden gebruikt.

Pizzolorusso (2011) bekeek het effect van OMT op de aanwezigheid van frequente symptomen van een abnormale gastro-intestinale functie bij te vroeg geboren baby’s. Het onderzoek liet een vermindering zien van de symptomen. Pizzolorusso tekent aan dat de mechanismen voor de positieve effecten door OMT moeilijk te specificeren zijn. Er bestaan verschillende hypotheses gebaseerd op basis van zowel neurologische, als weefsel en neuro-endocrine factoren.

Neurologisch gezien blijkt uit onderzoek dat er een verband bestaat tussen het autonome zenuwstelsel en OMT. Dit wijst op een duidelijke en directe relatie tussen een bepaalde myofasciale techniek en de activiteit van het autonome zenuwstelsel, zoals aangegeven in het werk van Henley (2008). Met betrekking tot de interactie tussen OMT en weefselverandering, verwees Henley naar het onderzoek van Meltzer (2007). Die heeft in-vitro-onderzoek uitgevoerd naar het effect van indirecte osteopathische technieken op de regulatie van de toename van menselijke fibroblasten en de afgifte van interleukine.
In een review merkte Sposato op, dat zowel positieve effecten als het ontbreken van effecten van OMT werden waargenomen. Vanwege de grote verschillen in klinische ervaring van behandelaars, het aantal behandelsessies, de behandelduur en de toegepaste therapeutische interventies in de geanalyseerde studies, kon hij geen algemene conclusies trekken met betrekking tot de effectiviteit van osteopathie in de chirurgische zorg.

Auteur: Joppe ten Brink

Literatuur