Steeds meer zorgen om hersenschuddingen

Een hogere leeftijd leidt tot een slechtere prognose na schedelhersenletsel, blijkt uit de CRASH-database. Dit is een internationale database waarin gegevens zijn opgeslagen van enkele tienduizenden slachtoffers van schedelhersenletsel. De prognose is uitgesplitst naar kans op herstel, opname in verpleeghuis of overlijden. Uitgangspunt voor het berekenen van de prognose zijn de ernst van het schedelhersenletsel binnen acht uur na het ongeval en de gemeten afwijkingen op de CT-scan.

Risico

Als voorbeeld: het risico op overlijden of ernstige restverschijnselen zes maanden na opgelopen schedelhersenletsel is voor een 50- jarige 18 procent. Dit risico loopt voor een 70-jarige op tot 47 procent en voor een 80-jarige zelfs naar 64 procent. De snelheid die men had toen men ten val kwam, het reactievermogen en de leeftijd zijn bepalend voor de prognose. De SWOV (Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid) doet hier de komende tijd nu verder onderzoek naar. Zij vergelijkt in een lopend onderzoek de reactiesnelheid en de oogbewegingen bij een groep proefpersonen van 65 jaar en ouder, die bestaat uit elektrische fietsers en zelftrappers.

Drie doelen

Een belangrijk evaluatie-instrument in de sport is de SCAT5 voor volwassenen en kinderen. Ellis et al (2018) promoten een meer fysiologische aanpak voor de inschatting en management van de acute hersenschudding bij sporters. Het initiële medische assessment van atleten met een mogelijke acute hersenschudding heeft drie doelen: (1) een duidelijke medische diagnose stellen van een acute hersenschudding; (2) de klinisch-pathofysiologische symptomen vaststellen die een risico vormen t.a.v. vertraagd herstel voor de atleet; en (3) het opstellen van een op het individu gericht herstelprogramma dat de pathofysiologische oorzaken van de symptomen aanpakt.

Het ‘5e International Consensus Statement on Concussion in Sport’ uit 2017 stond voor een gemodificeerde aanpak waarin patiënten met een acute hersenschudding eerst een korte rustperiode (24–48 u) kregen voorgeschreven, gevolgd door symptoom-gelimiteerde activiteit met als doel een gegradeerde herintroductie van school/sport/werk activiteiten. (Auteur: Joppe ten Brink)

Literatuur

Een hersenschudding is een vervelende aandoening en kan leiden tot chronische en erg invaliderende beperkingen. Het ontstaat door een acceleratie-deceleratie trauma van de neuronale structuren, het brein, in het cranium. Bij 80% tot 90% van de patiënten treedt binnen tien dagen spontaan herstel op, maar helaas gebeurt dit lang niet altijd (Castillo et al., 2015). Afhankelijk van de aangedane systemen kan een hersenschudding grofweg leiden tot vier soorten aandoeningen of een combinatie hiervan: 1) veranderingen van het metabolisme van het brein; 2) vestibulo-oculaire problemen; 3) een cervicogene hoofdpijn en 4) veranderdingen van het cognitief functioneren (Barkhoudarian et al., 2016).

Effect

Osteopathische manuele therapie (OMT) heeft effect op de hersteltijd na een hersenschudding, blijkt uit onderzoek, maar de bevindingen zijn statistisch vaak niet significant. Toch ervaren patiënten minder ernstige klachten na OMT (Castillo et al., 2015; Yao et al., 2019; Mazzeo et al., 2020; Baltazar et al., 2020; Guernsey et al., 2016). Hoe valt dat te verklaren? Er wordt zo’n groot scala aan technieken ingezet op meerdere lichaamsregio’s dat niet meer te herleiden is welke technieken effectief zijn en welke niet. Het onderliggende mechanisme van OMT is dan ook niet duidelijk. Guernsey et al. (2016) suggereert dat het niet uit te sluiten is dat er andere mechanismen zijn die de behandelresultaten van OMT verklaren.

Vanuit wetenschappelijke modellen is gebleken dat de cerebral blood flow (CBF) na een hersenschudding varieert. Deze zal in de acute fase toe- en in de subacute fase afnemen. De CBF past zich dus aan de heersende vasculaire weerstand aan. Het verbeteren van de doorbloeding van de schedel en van het metabolisme in het brein zouden hypothetisch kunnen helpen om de klachten te verlichten.

Hoofdpijn

De letterlijke schudding van de hersenen in de harde schedel geeft een trauma op de neuronale structuren. Deze zelfde neuronale structuren zijn in hun verloop ter hoogte van de nek-hersenstam en cerebellum-occiput zeer nauw verbonden met de myodurale bridge (MDB). In de spieren van de suboccipitale regio bevinden zich enorm veel spierspoeltjes, meer dan elders in je lichaam. De suboccipitale regio is dan ook belangrijk voor de algehele proprioceptie en oculaire integratie.
De krachten die tijdens het trauma ontstaan, zouden een effect kunnen hebben op de suboccipitale spieren. Daarnaast zouden ze ook effect kunnen hebben op de tensie van het durale systeem via de MDB en de neurologische structuren van het centrale zenuwstelsel in deze regio (Fakhran et al., 2016). Een belangrijke neurologische structuur in deze nekregio is de nucleus trigeminocervicalis. Deze wordt bij pijnprikkeling gelinkt aan cervicogene hoofdpijnen.

Zelfgenezend vermogen

De hoge nek-occiput regio is ook nog eens de belangrijkste regio voor de veneuze afvoer vanuit het hoofd. Een goede afvoer van veneus bloed leidt tot een verminderde intracraniale druk en een toename van de CSF-absorptie. De veneuze drainage van het hoofd wordt sterk beïnvloedt door onze houding, ademhaling en (nek-)bewegingen. Nekbewegingen kunnen na een acceleratie-deceleratie trauma problematisch zijn. Verminderde mobiliteit, standsveranderingen van de nek en hypertonie in deze regio kan de veneuze afvloei belemmeren. Een goede mobiliteit van de hoog cervicale nekregio is dan ook cruciaal, om zowel het vestibulaire-oculaire, de cervicogene hoofdpijn, de veneuze drainage van het hoofd en het cognitief functioneren te beïnvloeden. Een behandeling van enkel het basicranium, de hoog cervicale regio en het bindweefsel van de nek lijkt op basis van de fysiologie dan ook aannemelijk om het zelfgenezend vermogen aan te spreken.

Toekomst

Toekomstige onderzoeken zouden zich moeten richten op de toegevoegde waarde van een behandeling van het neurocranium, de suturen en de extra-craniale fascia (met neuroreflectoire punten) bij hersenschuddingen. Daarbij dient rekening gehouden te worden met de verschillende aspecten van de bestaande klacht, conform de vijf verklaringsmodellen van de Educational Council of Osteopathic Principles (ECOP). Ook zou de meerwaarde van OMT voor een multidisciplinaire aanpak onderzocht kunnen worden. Dit mede omdat er al veel andere manuele therapieën zijn die zich richten op de behandeling van de nekregio en de vestibulaire revalidatie. (Auteur: Joost Veldhuizen)

Literatuur

“Children’s Hospital of Philadelphia” heeft hersenschuddingen bij atleten onderzocht. De “return-to-play” bleek bij vrouwelijke contactsportsters 2 dagen langer te zijn. In de leeftijd van 7-18 jaar zagen ze ook dat vrouwelijke sportsters zich later melden bij de arts en een duidelijk trager herstel hadden. Het herstel was trager in de volgende gebieden: nekmusculatuur, hormonaal, neurocognitief, visueel en vestibulair. Ook konden jonge sportsters pas weer volledig sporten na 119 dagen in tegenstelling tot jongens, die daar 45 dagen over deden.

Twee keer zoveel

De “American Academy of Pediatrics” zag dat voetbalsters van gemiddeld 14 jaar na een hersenschudding in 52% van de gevallen dezelfde dag weer op het veld stonden, tegenover slechts 17% van de jongens. Dit kan grote gevolgen hebben voor het verdere herstel. In een studie van orthopedische chirurgen uit 2017 blijkt dat meisjes vaker een hersenschudding oplopen dan jongens bij het voetbal. Neurologen zagen in 2017 ook 2 keer zoveel hersenschuddingen bij vrouwelijke sporters. Bij mannen zagen ze als gevolg daarvan meer geheugenverlies en bij vrouwen meer slaapstoornissen.

Korter herstel

Valera et al laten zien dat er ook 24 jaar na het trauma vaak nog sprake is van duizeligheid en hoofdpijnklachten. Vrouwen hebben ook meer kans op aan dementie gerelateerde klachten. Neldecker et al toonden aan in een recent onderzoek onder 182 sporters (leeftijd 11-18 jaar) dat vroege diagnose en actieve rust na de eerste 24-48 uur de voorkeur heeft boven algehele rust. Geleidelijk onder begeleiding de fysieke en mentale belasting verhogen, in combinatie met het verminderen van de angst leidt tot een verkorting van het herstel bij meisjes van 28 naar 7 dagen en bij jongens van 11 naar 5 dagen herstel. (Auteur: Liesbeth van den Berg – van Esch)

Literatuur

Wat zijn de verklaringsmodellen voor klachten na een hersenschudding?

1 Mechanische verklaring

Versnelde rotatiebeweging genereerd trekkrachten door de gehele hersenen met als gevolg cavitaties en cellulaire verstoringen. Ventrikels behoren de krachten op te vangen. Substantia nigra en ventrale tegmentum laten celschade zien met op langere termijn verhoogd parkinsonisme (Berry, 2020).

2 Circulatoire verklaring

Er is sprake van een vasogeen oedeem en microbloedingen. Deze laatste is alleen via hemosiderin afzetting na autopsie te constateren. Het vermogen van het CNS om de bloedcirculatie te reguleren en afvalproducten af te voeren, is verstoord geraakt. Het glymfatische systeem laat een verminderde CSF-afvoer zien (Berry 2020).

3 Biochemische verklaring

Er treedt een verstoring op in de neurotransmitter release. Oligodendrocyten tonen een verstoorde myeline productie met als gevolg verstoringen van de witte baan. Verder vertoont de CT-scan cytotoxische tekenen. Er treedt een accumulatie van beta amyloiden op, wat op termijn leidt tot Dementia Pugilistica. Dit wordt bij 20% van de oud-boksers gezien. Er zijn twee biomarkers in het bloed te zien: UCH-L1 en GFAP. Die laatste heeft de hoogste specificiteit (Berry 2020).

4 Neurologische verklaring

De EEG laat een verstoord slaappatroon en concentratieproblemen zien (minder alpha, meer theta en delta activiteit).

Wat kan er onderzocht worden binnen deze vier verklaringsmodellen?

Allereerst dient men binnen een week een vragenlijst af te nemen (PROMs). In de Verenigde Staten wordt dit vaak door een neuropsycholoog gedaan. Dit zijn de mogelijkheden:

1. Immediate Post Concussion Assessment and Cognitive Testing (ImPACT) deze heeft een sensitiviteit van 81.9% en een specificiteit van 89.4%.
2. Montreal Cognitive Assessment (MoCA), dit is een algemene test voor cognitieve functies.
3. SCAT5 Sports Concussion Assessment Tool version 5, wordt in veel klinieken in de VS gebruikt.
4. Post Concussion Symptom Scale (PCSS), deze is met name voor adolescenten.
5. Rivermead Post Concussion Questionnaire (RPQS), deze wordt veel in Nederland gebruikt.

Bij het afnemen van het fysieke onderzoek wordt verder gekeken naar de cervicale, cephale, en algehele fysieke mobiliteit.

Schedel (cephaal) onderzoek

Schwartzberg (2020) maakt onderscheid tussen fysiologische (SbRot en Torsion) en a-fysiologische (verticale/ laterale strains en compressie) craniale strains. Bij de 19 mensen die zij onderzocht heeft zijn er 11 met a-fysiologische en 6 met fysiologische strain patronen. Deze aantallen zijn te klein en er is geen controlegroep om van significante resultaten te spreken.

Patel (2018) heeft in zijn procedure eerst een occipital atlantale overgang evaluatie (6 mensen extensie, 3 flexie dysfunctie) gedaan en behandeld. Daarna ging hij over op de Cranial Vault Hold en de beoordeling en behandeling van het cranium te doen. Hij geeft aan dat er een significante toename is van de PCSS-scores. Toch kan er geen conclusie getrokken worden, omdat bij een normaal verloop van een hersenschudding ook een afname van scores te zien is. Verder is de voorgeschiedenis van belang bij het beoordelen van de ernst van de symptomatologie, deze bepaalt mede de PCSS-score.

Patel concludeert dat de normale vorm van de schedel niet vastgesteld is, dus dat normaal en abnormaal niet kunnen worden bepaald. Daarnaast kan hij niet de correlatie tussen hersenschudding en craniale dysfunctie vaststellen, alle 9 hadden immers een craniale “dysfunctie”. Ook bij het onderzoek van Patel zijn de aantallen te klein en is er geen referentiewaarde vastgesteld.

Circulatoir onderzoek

Daarnaast moet gekeken worden naar de vitale tekens (toename systolische druk, orthostatische intolerantie toename en toename hartfrequentie) (Zwibel, 2018).

Neurologisch onderzoek

Oculomotor (convergentie insufficientie en accommodatie dysfunctie bij 65% aanwezig), evenwicht (bij 67% verstoord), testen met Dix Hallpike manoeuvre, Romberg, BESS testen (Balance Error Scoring System) en gang observatie, spierkracht testen, pees reflexen en neuropsychologische beoordeling.

Conclusie

De toename van het aantal hersenschuddingen, het gebrek aan goede diagnostiek en de vaak ernstige langetermijngevolgen zijn voor osteopaten redenen om meer aandacht te besteden aan hersenschuddingen. Vooralsnog is er alleen evidentie voor het inzetten van PROMs (vragenlijsten), en vasculaire en neurologische testen. Er is geen evidentie of validiteit aangetoond voor palpatoire testen van het cranium. Het is daarom belangrijk om altijd een combinatie van bronnen te gebruiken om tot een diagnose te komen. (Auteur: Sander Kales)

Literatuur

Recent onderzoek suggereert dat de meeste symptomen van hersenschudding binnen twee weken na verwonding verdwijnen. Er is echter ook vastgesteld dat 10 tot 30 procent van de hersenschuddingen onder sporters van middelbare schoolleeftijd lijdt aan symptomen die langer dan 6 weken aanhouden (concussion legacy foundation). Wanneer mag een speler weer sporten? Elke speler en elke hersenschudding is uniek. Daarom is er geen vast tijdschema voor terugkeer, maar wel een gefaseerd trainingsprogramma. De meeste richtlijnen hanteren een vijf stappenplan (McCrory et al., 2017; Berry et al., 2019; NFL, 2020):

1. Symptoom beperkte activiteiten
   • De speler krijgt rust en kan onder toezicht van een therapeut een beperkte stretch- en balanstraining doen, die overgaat in lichte aerobe oefeningen (10 min), zoals fietsen of op een loopband rennen als dit gaat.
2. Aerobic training
   • Voortzetten van cardiovasculaire oefeningen (20 min), de speler mag ook meer dynamische stretch- en balanstraining doen.
3. Specifieke training
   • De speler gaat door met cardiovasculaire oefeningen die worden verhoogd en mogelijk worden sportspecifieke activiteiten nagebootst. Onder toezicht wordt er aan krachttraining gedaan. De speler mag 30 minuten met het team oefenen, alleen sport specifieke oefeningen (geen contact momenten).
4. Non-contact training
   • De speler gaat door met cardiovasculaire, kracht- en evenwichtstraining. Teamgebaseerde specifieke oefeningen kunnen worden opgepakt en de sporter neemt deel aan contactloze trainingsactiviteiten met het team (bijv. vangen, rennen, schieten of andere functie specifieke activiteiten).
5. Hervatten complete training met team
   • Indien door arts of huisarts wordt bepaald dat de hersenschudding is verholpen, mag de speler deelnemen aan een volledige training.

Wanneer een speler meerdere hersenschuddingen oploopt in een seizoen, zal deze ook elke keer om een langer herstel vragen – tot soms zelfs stopzetten van het seizoen voor de speler. (Auteur: Nadi Blokhuis).

Literatuur