Over osteopathie en patiënten met PCOS

Het polycysteus ovarium syndroom (PCOS) komt wereldwijd voor bij 8 tot 13 procent van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd (Barry, 2018; Joham, 2022). In Australië heeft 15 procent van de vruchtbare vrouwen polycysteuze ovaria en in Engeland loopt dit op tot zelfs 23 procent (Rodgers, 2019). Het gaat dan echter niet per se om PCOS. Om die diagnose te stellen moet worden voldaan twee van de drie in 2003 opgestelde Rotterdam-criteria:

– Hyperandrogenisme (met name van testosteron)
– Ovulatiedysfunctie
– Polycysteuse ovaria (PCO)

De benaming PCOS is eigenlijk niet helemaal juist. Sommige patiënten, waaronder mannen, voldoen wel aan de eerste twee criteria, maar hebben geen PCO. Zij krijgen conform de Rotterdam-criteria echter wel de diagnose PCOS. Er wordt daarom een andere naam voor het syndroom overwogen, zoals hyperandrogenisme of metabool syndroom (Orio, 2014). PCOS is verder een erfelijke aandoening (Joham, 2022). Zo kan de vader het aan zijn dochter doorgeven en de moeder kan het doorgeven aan zowel dochter als zoon.

De symptomen van PCOS

Metabole symptomen:
– Minder vaak vloeien > 35 dagen (oligomenorroe
– Onvruchtbaarheid (infertiliteit)
– Verhoogd libido
– Overmatige haargroei (hirsutisme)
– Acne
– Kaalheid (alopecia)
– Buikvetontwikkeling/obesitas
– Diabetes Type 2

Neurologische symptomen:
– Veranderde pijnbeleving
– Verhoogde sympaticotonus.

Biopsychosociale symptomen:
– Depressies
– Angststoornissen
– Verhoogde kans op autisme bij een verhoogs androgenisme in de baarmoeder (Lee, 2017)

Comorbiditeiten
PCOS geeft een verhoogd risico op kanker en op hart- en vaatziektes. Tevens is er een duidelijke genetische overlap met bipolaire stoornissen. Er wordt zelfs gesproken van hetzelfde fenotype als bij bipolaire stoornissen (Jiang, 2009).

Etiologie
PCOS kan verschillende oorzaken hebben, vaak kort samengevat als de vier S’en: stress, seks, suiker en sickness (ziekte).

Stress zorgt voor een verstoring op hersenniveau, maar ook kan stress via de alvleesklier, bijnier en gonaden indirect PCOS veroorzaken. Vanuit een evolutionair standpunt, veroorzaakt honger stress en onderdrukt het lichaam vervolgens allerlei functies omdat het zich richt op aan eten komen.
Bij seks als oorzaak van PCOS worden de exogene oestrogenen als stressor aangewezen, dus bijvoorbeeld het gebruik van de pil.
Bij suiker als oorzaak zien we dat hyperinsulinisme leidt tot een verstoring op hypothalamus-niveau. Dit heeft als gevolg weer een verstoring van de HPG-as (hypothalamus-pituitary-gonaden). Ook de lever speelt een rol bij het ontstaan van PCOS. De androgenen gaan via de vena porta naar de lever en moeten daar afgebroken worden. Bij leverdysfuncties zie je dan ook hyperandrogenisme (Foster, 2003).
Onder sickness of ziekte wordt verstaan dat het immuunsysteem via prikkeling van cortisol en insuline een invloed heeft op de HPG-as.

Tot slot is het belangrijk om het microbioom in ogenschouw te nemen; het estroboloom welke verstoord kan zijn en immuun en insuline verstoringen kunnen veroorzaken dat wat kan leiden tot PCOS (Tremellen, 2012).

PCOS en endometriose: elkaars tegenpolen
Conform de diametrische (tegenpolen) afwijkings hypothese (DDH; Dinsdale, 2016) zijn PCOS en endometriose elkaars tegenpolen. Het een óf het ander komt voor, nooit beide.

Afbeelding: Sander Kales

Dit wordt duidelijk uit de ontstaansgeschiedenis van beide aandoeningen:

PCOS
Stress > Beta-endorfine stijgt (Eyvazzadeh, 2009) > Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) stijgt > Luteïniserend hormoon stijgt > Myo-inositol (MI) daalt ten opzichte van D-chiro-inositol (DI; 20:1; Unfer, 2020)> Thecacellen actiever > Antrale follikels geactiveerd in plaats van één dominante rondom de oöcyt > Progesteron-toename > Testosteron-toename > PCOS

Endometriose
Stress > Myo-inositol (MI) stijgt ten opzichte van D-chiro-inositol (DI) (70:1; Unfer, 2020) > FSH stijgt > Granulosacellen actiever > Testosteron-omzetting door aromatase in estradiol- toename > Meer activering endometrium/peritoneum-cellen > Endometriose

De rol van hormonale gevoeligheid bij PCOS
Bij vrouwen vinden in de volgende fases danwel situaties grote hormonale verschuivingen plaats:

– Prenataal (epigenetisch door blootstelling aan verhoogd testosteron intra-uterien; Zhongxiang, 2008)
– Premenstruele fase
– Gebruik van orale anticonceptie
– Fertiliteit
– Post-partum-periode
– Menopauze

In deze situaties zijn bepaalde vrouwen gevoeliger voor hormonale verschuivingen, dit wordt het hormoon sensitiviteits syndroom (HSS) genoemd. Bij de timing van de blootstelling aan testosteron is dus belangrijk in welke fase of situatie iemand zich bevindt (Pope, 2017). Er zijn vijf fases waar grote hormonale verschuivingen plaatsvinden: intrauterien, puberteit, vruchtbaarheid, postnataal en menopause. Zie je PCOS-symptomen in een vroege fase, dan zie je volgens de diametrische afwijkings hypothese de gevoeligheden terug in de latere fases (Pope,2017).

Wat kan de osteopaat doen?
De osteopaat kan de aanmaak van beta-endorfines stimuleren door manuele technieken (Eyvazzadeh, 2009). Ook kan het metabool syndroom gunstig worden beïnvloed door behandeling van de viscerale fascia en met voedingsadviezen. Het is van belang op per bovengenoemde situatie te bekijken waar bij een patiënt de hormonale gevoeligheden liggen (HSS). Tot slot is aandacht voor leefstijl (stress, seks, suiker) belangrijk. In de navolgende artikelen gaan we in op de verschillende osteopathische mogelijkheden bij de behandeling van PCOS.

Auteur: Sander Kales

Literatuur

Het sympathische deel van ons vegetatieve zenuwstelsel vervult enorm veel belangrijke functies. Denk bijvoorbeeld aan de bloeddrukregulatie. Een kortstondig verhoogde activiteit van de sympaticus is functioneel, maar chronisch verhoogde activiteit is eigenlijk niet wenselijk. Dit heeft namelijk gevolgen voor ons lichaam. Zo kunnen overgewicht of een verlaagde gevoeligheid voor insuline ontstaan.

Bij PCOS is sprake van een chronisch verhoogde activiteit van dit deel van ons zenuwstelsel. Mensen voelen dat vaak zelf niet (het zijn onbewuste regelsystemen). Het mechanisme achter het ontstaan van deze verhoogde activiteit is enorm complex. Er zijn neuro-endocriene-reproductieve-metabole-psychologische processen bij betrokken (Liao et al., 2021). Zo kan het immuunsysteem via prikkeling door cortisol en insuline een invloed hebben op de HPG-as. Daarnaast dient ook gedacht te worden aan de invloed van een specifieke kolonie van bacteriën in de darm, het estroboloomm, dat de oestrogenen reguleert. Dysbiose, een verstoring van de balans in de bacteriële flora van de darmen, kan leiden tot een veranderde functie van het estroboloom. Dit leidt weer tot zowel immunologische als insulineverstoringen (Tremmelen & Pearce, 2012).

Vicieuze cirkel doorbreken
Als de sympathische activiteit eenmaal verhoogd is, kan er een vicieuze cirkel ontstaan. Eén of meerdere factoren leiden daarbij tot een verhoogde sympathische activiteit, waarop de gevolgen de uitlokkende factor of verhoogde activiteit weer in stand houden (Thorp & Schlaich, 2015). Om die cyclus te doorbreken, moeten daarom zowel de oorzaken van de PCOS als de verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel worden aangepakt.
Bij onderzoek naar PCOS bij ratten bleek dat bij een één- of dubbelzijdige vagotomie (het doorsnijden van de tiende hersenzenuw ofwel nervus vagus) de ovulatie in 75 procent van de gevallen spontaan herstelt. Mogelijk bereikt neurologische informatie via de nervus vagus de ovaria en is deze zenuw betrokken bij de regulatie en afgifte van de hormonen (Szeliga et al., 2022). Zowel ons parasympathische als sympathische zenuwstelsel zijn – links of rechtsom – dus betrokken bij de aandoening PCOS.

Rol osteopathie
Bij een holistische benadering van PCOS zou een multidisciplinaire aanpak van zowel centrale hormonale regulatiemechanismen als perifere factoren ideaal zijn (Liao et al., 2021). In de praktijk zou dit ook op kunnen gaan voor patiënten die zich melden met bijvoorbeeld rug en/of bekkenpijnen met een onderliggend PCOS.
De osteopathie zou zich binnen een dergelijk multidisciplinair team kunnen richten op de behandeling van de verhoogde sympathische activiteit en het functioneren van de nervus vagus. Davis et al. (2020) hebben het effect van wekelijkse osteopathische technieken op de overactiviteit van het sympathische zenuwstelsel onderzocht en constateerden een significant behandeleffect. Er werd gebruik gemaakt van chapman-punten en rib-raising-technieken. Hoewel het een kleine studie betreft, zijn de uitkomsten toch interessant. Osteopaten hebben immers nog veel meer technieken tot hun beschikking om het autonome zenuwstelsel te beïnvloeden. Onderzoek naar de effecten van deze technieken bij PCOS is nog schaars, maar biedt perspectief voor de toegevoegde waarde van de osteopathische therapie binnen een multidisciplinair team.

Auteur: Joost Veldhuizen

Literatuur

Uit talloze onderzoeken blijkt dat PCOS niet altijd in de eerste plaats een aandoening van het vrouwelijke voortplantingssysteem is. Mannelijke eerstegraads familieleden van vrouwen met PCOS hebben bijvoorbeeld een verhoogd risico op cardiometabolische dysfuncties.
In een onderzoek van Zhu is gekeken naar de risico-score voor mannen om PCOS ze ontwikkelen. Hij liet zien dat genetische risicofactoren voor PCOS los kunnen staan van de ovariële functie. Dat betekent dat PCOS dus niet altijd een primaire aandoening van de eierstokken is, maar zich ook bij mannen kan uiten. De oorzaak kan liggen in biologische mechanismen die je vindt bij zowel vrouwen als mannen. Mannen kunnen op hun beurt PCOS doorgeven aan hun dochters (Jiang, 2009).

Hoe ziet de man met PCOS eruit?
Voor ons als osteopaat is het een meerwaarde dat wij (leren) herkennen wanneer bij een man wellicht PCOS aanwezig kan zijn. Bij vrouwen treedt vaak ongewenste beharing op omdat het testosteronniveau te hoog blijft en er geen omzetting plaatsvindt naar estradiol. Bij PCOS-mannen zien we juist een vroegtijdige kaalheid (vroege onset androgene alopecia), door te veel omzetting van dihydrotestosteron (DHT) onder invloed van aromatase. Daarnaast zijn er ook vaak een verhoogd BMI, diabetes type 2, coronaire hartziekte en een LH/FSH-dysfunctie aanwezig.

Literatuur

Er zijn enkele kleine onderzoeken gedaan naar het effect van osteopathie bij PCOS ten aanzien van onvruchtbaarheid. Andere onderzoeken keken of osteopathie leidde tot minder klachten, zoals pijnvermindering en een betere hormoonbalans.
Een behandeling met osteopathische technieken gericht op de viscerale fascia blijkt een positieve meerwaarde te hebben bij infertiliteit, wanneer deze gecombineerd worden met de gangbare behandeling van medicatie en een dieet (Rice, 2015; Mohr, 2005). Werken op de viscerale fascia kan verlichting geven bij menstruatiepijn, onregelmatigheden in de cyclus en premenstruele symptomen (Yosri, 2022; Yong, 2022). Osteopathie heeft echter geen aantoonbaar effect op de hormoonspiegel van vrouwen met PCOS (Mohr, 2005).

We moeten als osteopaten altijd in gedachten houden dat PCOS talloze oorzaken kent (zie hierboven) en dat osteopathie alléén vaak niet afdoende is bij de verscheidenheid aan klachten waar vrouwen bij ons aankloppen. Hebben deze vrouwen met PCOS echter functionele klachten rondom het bindweefsel in het kleine bekken, dan kunnen wij hen hierin ondersteunen.

Een belangrijke rol voor de osteopaat is verder weggelegd in het (vroegtijdig) diagnosticeren van PCOS. Wij kunnen in ons diagnostisch proces de PCOS-patiënt herkennen, mits wij over de juiste kennis beschikken. Dit kan een grote meerwaarde hebben voor de patiënt. De vereiste kennis hiervoor heeft betrekking op etiologie, neuro-endocrinologie en pathofysiologie. Ook moet je als osteopaat een goed beeld hebben van de klinische kenmerken van een PCOS-patiënt als zij (of hij) de behandelkamer binnenstapt.

Auteur: Nadi Blokhuis

Literatuur