Post-partum klachten

Etiologie keizersnede
De sterfte van de moeder bij een bevalling was eind negentiende eeuw nog 5-10%. Rond 1950 was dit gedaald naar 0.1% (Gupta, 2018), mede door een verbetering in de keizersnede procedure. Momenteel wordt in Nederland rond 13% van de bevallingen met een keizersnede uitgevoerd. In Europa is dat 25% en in de Verenigde Staten zelfs 32%. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft als ideaal percentage 10% van de bevallingen vastgesteld (Hardy, 2019; Seijmonsbergen, 2018; Rietveld, 2015).

Er zijn geplande en ongeplande keizersnedes. In die laatste categorie valt 18-26% van de keizersnedes in Nederland (Seijmonsbergen, 2018). Er is een afname in het aantal keizersnedes bij eerstvolgende geboortes na een eerste keizersnede. Gynaecologen durven vaginale bevallingen steeds vaker aan na een eerste bevalling via een keizersnede. In 76% van de gevallen is een vaginale bevalling succesvol bij een tweede bevalling. Bij een eerste bevalling middels een keizersnede, is de succesratio 54% bij de tweede bevalling (Kwee, 2007; Seijmonsbergen, 2018).
Naast de Pfannenstiel-procedure – alles met de scalpel doorsnijden, behalve de buikspieren – is tegenwoordig de Mizgav Ladach-methode een optie. Hierbij worden alleen de huid en het endometrium doorgesneden. Peritoneum en spieren worden met de hand verder opengetrokken. Hierna worden alleen het endometrium en de huid gehecht (Holmgren, 1999; Mathai, 2013). Ook wordt tegenwoordig de zogenoemde ‘gentle keizersnede’ uitgevoerd. De chirurgie is hierbij hetzelfde, maar de nazorg van een natuurlijke bevalling wordt nagebootst.

Ongeacht het type keizersnede nemen de complicaties bij zowel moeder als kind toe (Bruno, 2023).
Denk bij complicaties bij de moeder aan: verklevingen (37-100%) myometrium hypertrofie en endometrium-afwijkingen (Malvasi, 2010; Nagib, 2020; Shi, 2011; Awonuga, 2011; Roberge, 2012).
Bij het kind zien we vooral complicaties op hormonaal, bacterieel en fysiek vlak. Ook zijn er complicaties bij de borstvoeding en psychologisch (Sandall, 2018; Verdult, 2009; Zanardo, 2010),

Etiologie prolapsen
Uterovaginale prolaps komt voor bij 30% van de vrouwen, waarbij 50% van deze groep ouder is dan vijftig jaar (Duddalwar, 2021).
Vrouwen hebben na een tweede bevalling vier keer meer kans op prolapsen en na een derde bevalling zelfs acht keer meer (Ashton-Miller, 2009)
Het gaat om verzakkingen van de blaas (34%), het rectum (19%) of de baarmoeder (14%) (Jelovsek, 2007).

Anatomische support van de viscera komt voornamelijk van de endopelvic fascia en de levator ani musculatuur. Er wordt een verandering van de fascia waargenomen waarbij collageen type 1 afneemt en collageen type 3 toeneemt. Ook het gladde spierweefsel van de vagina verandert.(Jelovsek, 2007)

Er zijn vier niveaus van verzakkingen/Pelvic Organ Prolaps (POP):
• Type 1 > 1cm boven het hymen
• Type 2 < 1cm boven het hymen • Type 3 > 1cm onder het hymen (3-6%)
• Type 4 Complete eversie over de lengte van de vagina.
(Jelovsek, 2007)

POP-1 tot 2 worden behandeld met een pessarium (Xu, 2021). Bij hogere nivaus (POP2, 3 en 4) is er reconstructieve chirurgie nodig. Een abdominale sacral colpopexie – vastmaken aan het heiligbeen met een matje-MESH – of een anterieure colporrafie– plicatie van de vaginawand – danwel posterieure colpopexie – plicatie van de rectumwand – zijn gangbare ingrepen. Indien dit niet slaagt, wordt er meestal een hysterectomie uitgevoerd (Jelovsek, 2007).
Een alternatieve methode is het Integral Theory System van Petros (2010).
Petros stelt dat de compensatoire ophangings (suspensie) ligamenten primair zijn aangedaan. Dit zijn posterior het uterosacrale ligament (rectocoele), mediaal de pericervicale ring (uterocoele) en anterior het pubourethrale ligament (cystocoele). Vervolgens werkt de bekkenbodem-musculatuur compensatoir en gaat aanspannen. In de praktijk wordt doorgaans de Pelvic Floor Distress Inventory gebruikt.

Etiologie perineum-rupturen en episotomieën.
De bekkenbodem verandert significant tijdens de zwangerschap. 66 Procent van de vrouwen die bevallen in de Verenigde Staten maakt een verstoring van de bekkenbodem mee (Routzong, 2020).
De bekkenbodemspieren worden uitgerekt totdat ze drie keer zo lang zijn tijdens de uitdrijffase van de bevalling. De N. Pudendus ondergaat de meeste rek (Ashton-Miller, 2009).

Algemeen krijgen tussen de 53-89% van de vrouwen te maken met perineale inscheuringen. Hiervan wordt 60 tot 70% gehecht. Naast inscheuring, vinden er ook episotomieën (inknippen) plaats, het gaat daarbij om 10.8% (Seijmonsbergen, 2013).

Preventie
Het is van belang om deze complicaties te voorkomen tijdens de zwangerschap. Factoren die de bevalling beïnvloeden zijn: de positie van de uterus (anterior, posterior), de placenta (positie en vorm), navelstrengwindingen en lengte (Chitra, 2012; De Laat 2006) en de bekkenopening (welke samenhangt met de grootte van het hoofd van de moeder (Fischer, 2015).)

Placenta-positie, type posities (Miracle Cord, 2023):
1. Anterieur (53.2%): deze aanstaande moeders slapen op hun rug; latere partus, vaker een keizersnede en complicaties.
2. Posterieur (28.8%): zij slapen aanvankelijk meer op hun buik; meer risico op een pre-partum- bevalling.
3. Lateraal (10%): deze vrouwen slapen meer op hun zij; hier komt vaker intra-uterine groeirestrictie voor, lagere Apgar-scores, vaker pre-eclampsie.
4. Fundaal en laagliggend (8%): bij deze positie komen de meeste keizersnedes en prematuriteit bij voor, m.n. indien het een previa wordt. Wanneer de uterus uitzet tijdens de zwangerschap, zal de positie waar de placenta aanhecht naar boven gaan, weg van de cervix. Een laag liggende placenta bevindt zich ongeveer 2cm van de cervix vandaan. Indien deze bij de cervix blijft liggen is het een placenta praevie; dat komt bij een op de 200 geboortes voor (NHS, 2022).

Literatuur

Momenteel geschiedt een op de vijf bevallingen via een keizersnede. Dit aantal zal de komende tien jaar stijgen. Bijna een derde (29%) van alle geboortes zullen tegen 2030 waarschijnlijk via een keizersnede plaatsvinden, zo blijkt uit het onderzoek van Betran (2021). Opmerkelijk is dat in Latijns-Amerika en het Caribisch gebied vier op de tien (43%) kinderen via een keizersnede geboren wordt. In vijf landen (Dominicaanse Republiek, Brazilië, Cyprus, Egypte en Turkije) vinden nu meer keizersneden plaats dan vaginale bevallingen.

Hoewel het een essentiële en levensreddende operatie kan zijn, kan een keizersnede zonder medische noodzaak vrouwen en baby’s ook een onnodig risico op gezondheidsproblemen opleveren, zowel op de korte als lange termijn.

Welke complicaties zijn er na een keizersnede?
Zoals hierboven beschreven, zijn er bij een keizersnede verschillende procedures mogelijk. In de navolgende onderzoeken zijn beide procedures toegepast. Hieruit blijkt dat er klachten kunnen optreden met een flinke impact op het dagelijks leven. De Mizgav Ladach-techniek levert beduidend minder complicaties op.

Een opmerkelijk feit is dat uit onderzoek bijkt dat dat de aanhoudende pijn een jaar na de bevalling groter is bij een keizersnede (18%) dan bij een vaginale bevalling (10%) (Petter et al, 2016).

Klachten waar vrouwen zich mee melden bij een osteopaat zijn: pijn aan en om het litteken zelf en algehele onderbuikpijn, verklevingen, rugklachten en darmproblemen. Ook de emotioneel impact van een keizersnede moet niet worden onderschat worden.

Hoe kan osteopathie helpen bij een keizersnede?
In drie osteopathische onderzoeken werd gekeken naar het effect van myo-fasciale technieken rondom het litteken van de keizersnede. Martingano D. (2016) en Wasserman et al (2016) keken naar het effect binnen twaalf maanden na de keizersnede. Hieruit blijkt dat de technieken op het litteken voor pijnvermindering kunnen zorgen. De onderzoeksgroepen waren wel zeer klein:N= <4. Het derde onderzoek is een thesis. Hierin werd juist gekeken naar het effect van een osteopatische behandeling na twaalf maanden (Trimarchi G., 2009). Er is gekeken naar de beperkingen van een keizersnede-litteken en hoe dit de kracht van bepaalde spieren bij een patiënt beïnvloedt. Hieruit bleek dat, tezamen met het litteken, vijf spieren van belang zijn om mee te nemen in de behandeling: de rectus abdominus, iliopsoas, gluteus medius, adductor magnus en obturatorius internus.

Er ligt voor de osteopathie een mogelijkheid om de omringende factoren te behandelen, om zo pijn en functie te verbeteren na een keizersnede. Mechanisch is er immers weinig mogelijk.

Auteur: Nadi Blokhuis

Literatuur

Een prolaps is zoals reeds beschreven een veelvoorkomende aandoening. Klachten kunnen bestaan uit: een vol of uitpuilend gevoel in de vagina of het bekken, liespijn, lage rugpijn, moeizame spijsvertering, urine- of fecale incontinentie, seksuele dysfuncties en pijn tijdens het vrijen (Carroll, 2022). Het betreft dus uiteenlopende klachten.

Beperkingen bij een prolaps
Uit onderzoek blijkt dat tot wel 32% van de vrouwen met een prolaps, symptomen van centrale sensitisatie vertoont. Dit werd gemeten met de Central Sensitization Inventory (CSI). De klachten kunnen als erg beperkend worden ervaren en een grote invloed uit gaan oefenen op het alledaagse sociale leven. Carroll et al (2022) constateerden zeven ondervonden beperkingen. Die betreffen:

• de rol als moeder
• de rol van een vrouw/moeder in het gezinsleven
• intimiteit/seksuele leven
• het stigma rondom de prolaps
• participatie in sport
• het werkend leven
• relaties

Deze beperkingen en de invloed hiervan op de kwaliteit van leven, komen overeen met die bij andere chronische aandoeningen. De biopsychosociale impact van een prolaps moet daarom niet worden onderschat.

Een bijkomend risico is dat sporten, bewegen of seksuele intimiteit vermeden worden. Te vaak wordt gedacht dat de klachten bij een prolaps uitgelokt worden door een verhoogd activiteitenniveau. Hiervoor is echter te weinig bewijs. Mensen die minder bewegen hebben over het algemeen een minder sterke bekkenbodem dan mensen die meer bewegen. Daarnaast blijken seksuele dysfuncties sterker gerelateerd te zijn aan de maatschappelijke mening over het ‘gezonde’ vrouwelijke lichaam, dan aan daadwerkelijke anatomische veranderingen. Meer bewegen wordt overigens ook gelinkt aan een vermindering van seksuele dysfuncties.

Rol van de osteopaat
Het is niet aannemelijk dat patiënten van een prolaps kunnen herstellen door manuele technieken.  De procesbenadering van Lederman (2015) sluit hierbij perfect aan. Osteopaten kunnen met manuele technieken wel op de omliggende weefsels werken, waardoor het zelfherstellend vermogen van het lichaam geoptimaliseerd wordt. Het doel is daarbij symptomen en/of pijnklachten te verlichten. Dit zal altijd samen moeten gaan met (pijn)educatie. Door een goede voorlichting kunnen beperkende overtuigingen of percepties getackeld worden en zal de patiënt sneller de draad op kunnen pakken (adaptatie). Hierbij kan de osteopaat ook samenwerken met of doorverwijzen naar een bekkenfysiotherapeut. Wiegersma (2019) heeft onderzocht welke prolaps-patiënten baat hebben bij bekkenbodemoefeningen. Het betreft patiënten van een jongere leeftijd en die één of meer indicaties van een verloskundig trauma hebben. Zou dit ook de patiëntengroep zijn die meer baat heeft bij de manuele technieken van de osteopathie? Met name de pijn en functieproblemen lijken een beter indicatiegebied voor osteopathische behandeling bij prolapsen.

Auteur: Joost Veldhuizen

Literatuur

De bekkenbodem speelt een belangrijke rol in continentie, bekkenstabiliteit, mictie, defecatie, seksuele functie, bevalling, beweging, het stabiliseren van de lichaamshouding en de ademhaling. De bekkenbodem heeft bovendien een relatie met andere delen van het lichaam zoals de voeten en nek, door myofasciale verbindingen (Tim, 2021). Vrouwen hebben 25% kans op bekkenbodemproblemen. Dit loopt door een bevalling op tot 46% en beïnvloedt significant hun algemene gezondheid en kwaliteit van leven (QoL). Risicofactoren zijn primipari en het gebruik van oxytocine tijdens een bevalling.

Perineum-rupturen
Perineum-rupturen komen vaak voor tijdens een vaginale bevalling en vormen een predispositie voor langdurige bekkenbodemproblemen zoals urinaire incontinentie (UI) en prolaps van de bekkenorganen. Obstetrische anale sfincter-beschadigingen, de ergste vorm van perineum-rupturen, zorgen voor verstoring van de anale sfincter en in sommige gevallen van de rectale mucosa. Er zijn vier graden van inscheuren:
1. Superficiale inscheuring van het vaginale slijmvlies (mucosa).
2. Eerstegraads inscheuring vaginale mucose en het perineale lichaam.
3. Tweedegraads inscheuring van vagina en de anale sfincter (A: minder dan 50%, B: groter dan 50% en C: externe en
interne sfincter zijn gescheurd).
4. Derdegraads inscheuring waarbij de rectale mucosa aangedaan is (Ramar, 2021).
In onderzoeken werd vooral gekeken naar het preventieve nut van een manuele benadering op epitisiomien, keizersnedes en perineum laesies. Keurentjes vond een significant lager aantal epitisiomieën, keizersnedes en perineum laesies bij een manuele benadering vergeleken bij reguliere zorg. (Keurentjes, 2009)
Gevolgen van inscheuren op de lange termijn zijn morbiditeit, waaronder: pijn, bekkenbodemproblemen, fecale incontinentie, seksuele problematiek en een predispositie voor herhaalde beschadiging bij een volgende bevalling.

Chronische bekkenpijn
De differentiële diagnose is niet eenvoudig te stellen en vraagt een zorgvuldige anamnese en onderzoek. Veel symptomen vallen bijvoorbeeld ook onder chronische bekkenpijn (CPP). Hughes (2020) geeft aan dat er bij CPP bij 85% van de patiënten geen oorzaak te vinden is. De prevalentie is 8-29 %; 33-40 % van de vrouwen krijgt CPP gedurende hun leven. CPP gaat vaak samen met andere symptomen waaronder urinaire symptomen, blaaspijn, blaas-aandrang/ frequentie/dyssynergie/overactiviteit/incontinentie. Dit geldt voor 35-80 % van de patiënten. Daarbij zie je CPP bij 30-80 % van de patiënten met Irritable Bowel Syndrome (IBS), en zie je CPP bij patiënten met lage rugpijn.

Franke (2017) vond in zijn review dat de effectiviteit van osteopathische manuele technieken (OMT) een significante verbetering gaf van pijn en functie bij vrouwen met lage rugpijn, post-partumklachten en bekkenpijn. De grootte van de effecten was medium en de effecten waren klinisch relevant. Alle studies hadden een laag risico op bias.
Een review van Ruffini (2022) liet zien dat OMT effectief was in gynaecologie en obstetrie.
De benadering van rupturen ligt het meest in het gebied van de osteopaat waar wij vermoedelijk het meeste verschil kunnen maken.

Auteur: Joppe ten Brink

Literatuur