Wat zegt bekkenpijn ons?

Endometriose is een chronische aandoening waarbij het baarmoederslijmvlies zich buiten decbaarmoeder nestelt. Het wordt tegenwoordig echter gezien als een systeemaandoening en niet meer als een aandoening van alleen het bekken. Endometriose beïnvloedt de lever, de hersenen, zorgt voor stemmingsveranderingen en centrale pijn sensitisatie (Taylor 2021).

In Nederland heeft naar schatting tien procent van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd endometriose; dat zijn naar schatting 400.000 vrouwen. De ziekte blijkt zelfs 12 jaar voordat de eerste symptomen zich voordoen al in het lichaam aanwezig te zijn (Malvezzi 2021). Dit getal ligt dus waarschijnlijk hoger en kan een rol spelen bij bekkenpijnen. Bij 66% van de vrouwen doen de eerste symptomen zich voor vóór het twintigste levensjaar.

Vanwege de pijn en het ongemak heeft endometriose vaak een negatief effect op de kwaliteit van leven. Het veroorzaakt pijn, immunologische veranderingen en mogelijk ook onvruchtbaarheid of complicaties gedurende de zwangerschap. Gynaecologen zouden daarom het ‘endometriose leven’ in ogenschouw moeten nemen en niet alleen de aandoening, stelt Smolarz (2021). Ook Chapron (2019) pleit voor levenslange aandacht.

Om endometriose eerder te diagnosticeren, is het goed om je te baseren op de anamnese, het lichamelijk onderzoek en beeldvormende technieken en niet op laproscopie, wat invasiever is (Chapron 2019).

De laparoscopie beschrijft drie typen, dit is de gouden standaard voor de gynaecologische
diagnostiek (Malvezzi 2021):
1) Superficial Peritoneal Endometriose (SUP)
2) Ovarian Endometriose (OMA)
3) Deep Infiltrating Endometriose (DIE)

Afbeelding: Nadi Blokhuis.
1 = Rectum, 2 = Uterus, 3 = Blaas
Types endometriose.
A = DIE: Deep infiltrating endometriosis, B =OMA: Ovarian/endometrioma, C= SUP: Superficial peritoneal endometriosis.

Een andere classificatie die door chirurgen wordt gebruikt is de Enzian classificatie (Oostenrijk 2005).
Deze maakt een indeling naar anatomische compartimenten die bruikbaar is voor osteopaten. De
indeling is: a. vagina-rectum, b. sacro-uterine ligament, c. sigmoid, colon en rectum (Smolarz 2021).
(Sander Kales)

Literatuur

Recent onderzoek van D’Alterio et al (2021) toont aan dat verschillende factoren bijdragen aan de groei en ontwikkeling van endometriose: genetische, hormonale, immunologische factoren, en mogelijk zelfs darmpermeabiliteit. Door de jaren heen zijn er verscheidene theorieën en observaties geweest voor het ontstaan ervan:

Hypothese 1: Terugvloeiing van menstruatieweefsel
De meest geaccepteerde hypothese is de terugvloeiing van endometriumweefsel/cellen door de eileiders, terug het bekken in tijdens de menstruatie (Andrew W. Horne, 2019). Afgescheiden menstruatieweefsel bevat hoge concentraties pro-inflammatoire cytokines, proteasen en immuuncellen, die allemaal het peritoneale microbioom kunnen beïnvloeden (Andrew W. Horne, 2019). De anatomische verdeling van de endometriose (posterior links bekken en anterior rechts abdomen) is het sterkste bewijs voor deze hypothese (Chapron 2019). De hypothese geldt grotendeels voor de Superficial Peritoneal Endometriose, maar zou ook een rol spelen bij de andere vormen.

Hypothese 2: Embryonale hypothesen
Andere hypothesen zijn embryonale metaplasie van de Mullergang (Mayer’s theorie), lymfovasculaire embolieën van endometriumcellen of endometriale stamcel afwijking. Geen van deze hypothesen dekt echter de anatomische verdeling van de laesies. Ze kunnen wel een rol spelen, met immunologische, hormonale, genetische en epigenetische factoren tezamen (Chapron 2019). Deze hypothese kan gelinkt worden aan de diep infiltrerende endometriose. Dit is de meest agressieve vorm van de drie, vanwege de locatie en bijbehorende klachten (D’Alterio et al., 2021). Zo’n 20% van de vrouwen met endometriose krijgt of heeft deze vorm. Bij diep infiltrerende endometriose bestaat er nog een subtypering voor de locatie: blaas of darmen (International Working Group of AAGL, 2021).

Hypothese 3: Hormonale invloed
Endometriose heeft een sterke correlatie met een hormonale disbalans, afhankelijk van oestrogeen. Pope (2017) pleit dan ook voor een hormoon sensitiviteitstheorie, omdat de subgroep van vrouwen die endometriose ontwikkelt, meerdere hormonale symptomen vertoont. Dinsdale (2022) stelt dat
endometriose en PCOS hormonaal gezien recht tegenover elkaar staan; endometriose is het gevolg van laag testosteron en PCOS van hoog testosteron. De endometriose in de eierstokken wordt hoogstwaarschijnlijk het sterkst beïnvloed door een hormonale disbalans. De concentratie hormonen bij deze vorm wordt in de ovaria geschat op 100 tot meer dan 1000 keer hoger dan in het plasma, dit is echter nog slecht onderzocht. Ook bij deze vorm zou er sprake zijn van het terugvloeien van cellen naar de eileiders (Andrew W. Horne, 2019).

Kan een osteopaat endometriose lokaliseren door palpatie?
Renner et al. (2012) heeft middels ‘pain mapping’ geprobeerd in kaart te brengen waar de pijn die de endometriose veroorzaakt zich bevindt. Ze hebben met   palpatie gekeken of de pijn die hierbij wordt ervaren overeenkomt met waar de daadwerkelijke endometriose zit. De pijn die werd ervaren zat vaker mediaal ten opzichte van waar de endometriose werd aangetroffen. Er kan geconcludeerd worden dat met palpatie niet afdoende kan worden achterhaald waar de
endometriose zich bevindt. (Nadi Blokhuis)

Literatuur

Bekkenpijn is een veel voorkomend probleem. Volgens Schliep (2015) komt bekkenpijn ook veel voor bij vrouwen die geen onderliggende aandoeningen hebben. Afhankelijk van de soort gynaecologische aandoening neemt de intensiteit van de klachten toe. Het betreft dan met name vaginale pijn, pijn in de buik, dyspareunie (terugkerende pijn bij het vrijen), dyschezie (spastisch bekkenbodemsyndroom) en dysmenorroe (hevige pijnkrampen in de onderbuik of rug).

Endometriose leidt in de regel tot hevige klachten en meer diffuse pijnbeelden. Volgens Armour (2020) heeft bekkenpijn en/of endometriose een enorme impact op meerdere facetten van het leven. De hevigheid van de pijnklachten is hierbij leidend, niet de onderliggende oorzaak.

De diagnose endometriose wordt vaak later gesteld dan die van andere gynaecologische aandoeningen. In de praktijk is het volgens Cricco (2021) makkelijk om endometriose aan te zien voor een musculoskeletaal probleem of bijvoorbeeld lage rugklachten. Zijn case report benadrukt het belang van vroegtijdige signalering. Dit kan in de praktijk moeilijk zijn, omdat er bij chronische pijnklachten vaak sprake is van centrale sensitisatie, wat resulteert in meer diffuse pijnklachten.

Het onderzoek van Bove (2016) bevestigt dit. Bove deed onderzoek bij vrouwelijke ratten en kwam tot de conclusie dat het endometrium en verklevingen in het bekken geïnnerveerd kunnen raken en dus pijnklachten kunnen gaan produceren. Daarnaast kan de zenuw door endometriose gaan ontsteken en kan er axonale schade ontstaan. De zenuwen die door het bekken lopen, om uiteindelijk de benen te innerveren, kunnen aangedaan raken. Ze kunnen dan ook distaal van het aangedane deel pijnklachten opwekken. De diffuse pijn patronen die bij endometriose gevonden worden, bevestigen deze hypothese.

Maddern (2020) beschrijft de pijnmechanismen die opspelen bij endometriose. Hij maakt onderscheid in lokale (inflammatie, neurogene inflammatie), regionale (perifere sensitisatie en cross-orgaan sensitisatie) en globale processen (centrale sensitisatie). Een uitgebreide beschrijving wordt gegeven. Het bestuderen van deze pijnmappen en mechanismen zou ons kunnen helpen om viscerale oorzaken van pijnklachten sneller te herkennen en centrale sensitisatie te voorkomen.
(Joost Veldhuizen)

Literatuur

In een studie van Schneider-Milo (2011) zijn 15 vrouwen met endometriose 4 keer behandeld met osteopathie. Het effect van de behandeling werd gemeten via de VAS en de Quality of Life EHP-5 vragenlijst. Er werd bij de behandeling geen gebruik gemaakt van vaginale of rectale technieken. Indirecte technieken zouden vaak beter werken als er sprake is van langdurige pijnklachten. Een significante vermindering van de pijn werd gemeten, evenals een verbetering van de kwaliteit van leven.

In een gerandomiseerde studie van Kremen-Pilz (2020) werden 21 vrouwen geïncludeerd die al eerder geopereerd waren aan endometriose. Het effect van  technieken werd in deze studie vergeleken met een ontspanningsmethode. Het doel van de studie was om te bepalen of integratie van osteopathie binnen een multidisciplinaire lange termijnbehandeling zinvol is. Er werd gebruik gemaakt van de WHO-QOL-BREF, de EHP-30 vragenlijst en de VAS-schaal. Er werd met name gekeken naar de QOL-schaal (kwaliteit van leven), het lichamelijk welzijn en emotioneel welzijn. De effecten waren aanmerkelijk groter in de groep met osteopathische interventies ten opzichte van de groep die alleen ontspanningstherapie kreeg.

Een zeer recente gerandomiseerde studie van Koop (2022) includeerde 27 vrouwen. 14 daarvan kregen 4 osteopathische behandelingen met een interval van 3 weken. De controlegroep van 13 vrouwen kreeg geen behandeling. De Pain-Sensation Scale (SES), de SF36-vragenlijst, inname van pijnstillers en de osteopathische dysfuncties werden na 5 maanden geanalyseerd. Met name in het affectieve gevoel van pijn werd statistisch een verschil gevonden. Ook de PSK was in de groep met osteopathische behandelingen beter, waardoor de mentale gezondheid eveneens verbeterde.

In een klinische prospectieve studie van Daraï (2017) werden 46 patiënten die gediagnosticeerd waren met colorectale endometriose bestudeerd. Met behulp van de SF-36 vragenlijsten voor en na de osteopathische behandelingen, werd na 28 dagen een significante verbetering waargenomen voor zowel de fysieke als de mentale component. Ook op het gebied van gynaecologische, digestieve en algemene symptomen werd verbetering waargenomen.

Koza (2022) deed een literatuurstudie naar de effecten van osteopathie bij chronische bekkenpijn. Uit zijn analyse van 12 studies bleek dat osteopathie bij chronische bekkenpijn voor pijnvermindering zorgde. Wel zijn de studies van matige kwaliteit qua opzet en blijft er behoefte aan betere studies. Gerandomiseerde studies in de toekomst zijn zinvol om het effect van osteopathie op klachten betreffende endometriose verder in kaart te brengen. (Liesbeth van den Berg en Joppe ten Brink)

Literatuur