Nieuwsbrief 1 – Rugklachten: circulatie en metabool

Lage rugklachten (Lower Back Pain, LBP) zijn wereldwijd een van de meest voorkomende oorzaken van invalidatie en vormen een aanzienlijke belasting van de gezondheidszorg. Hoewel ze vaak worden toegeschreven aan musculoskeletale aandoeningen, is er groeiende erkenning voor de rol van vasculaire aandoeningen in de etiologie van chronische lage rugpijn (CLBP).

Vasculaire lage rugklachten ontstaan wanneer de bloedtoevoer naar de lumbale regio wordt belemmerd. Dit kan optreden bij aandoeningen zoals perifeer arterieel vaatlijden (PAV), atherosclerose van de abdominale aorta en iliacale vaten, en veneuze insufficiëntie. Deze stoornissen leiden tot ischemie van de weefsels, hetgeen weer bijdraagt aan degeneratieve veranderingen in de tussenwervelschijven en omliggende structuren.

Onderzoek toont aan dat atheromateuze laesies in de aorta geassocieerd zijn met een degeneratieve discus-aandoening (DD) en chronische lage rugpijn. Daarnaast kan stenose van de lumbale arteriën leiden tot een verminderde nutriëntenvoorziening, wat het degeneratieproces versnelt. Interessant is dat bij patiënten met chronische rugpijn vaak occlusies van de lumbale en sacrale arteriën worden gevonden (Scuderi et al., 2016; DePalma et al., 2011).

De klinische presentatie van vasculaire LBP kan variëren, maar kenmerkt zich vaak door bilaterale pijn die verergert bij inspanning en afneemt in rust, wat doet denken aan claudicatio intermittens (etalagebenen). Risicofactoren als roken, hyperlipidemie, diabetes en een sedentaire levensstijl spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van vasculaire pathologieën die vervolgens weer rugklachten kunnen veroorzaken (Chou et al., 2007).

De incidentie van lage rugklachten van vasculaire oorsprong wordt geschat op ongeveer 5-10 procent van alle gevallen van chronische lage rugpijn. Dit percentage kan hoger zijn bij ouderen en patiënten met bekende vasculaire risicofactoren. De prevalentie kan oplopen tot 20 procent in specifieke populaties (Frontiers in Medicine, 2024).

Diagnostische beeldvorming, zoals Doppler-echografie, CT-angiografie en MRI, is cruciaal om vasculaire oorzaken te identificeren. Een juiste diagnose voorkomt onnodige behandelingen die ten onrechte gericht zijn op het bewegingsapparaat en opent de mogelijkheid van gerichte interventies, zoals vaatverwijding of stentplaatsing (PubMed, 2010).

Door vasculaire oorzaken van lage rugklachten in overweging te nemen, kunnen osteopaten bijdragen aan een meer holistische en effectieve benadering van deze veelvoorkomende aandoening.

Auteur: Sander Kales

Literatuur

Verscheidene factoren hebben invloed op ons myofasciale systeem: chronische stress, geslachtshormonen, verhoogd cortisol en inflammatie. Aan de hand van de endocriene assen zullen we enkele voorbeelden geven hoe dit effect heeft op of klachten kan veroorzaken aan de lage rug.

HPA (hypothalamus-hypofyse-bijnier)
Er is een duidelijk verschil tussen acute en chronische stress. Bij chronische stress zie je verhoogde osteoclast-activiteit en ontstekingen, hetgeen leidt tot osteoporose en een verhoogde kans op botbreuken. Daarnaast bevordert cortisol de spierafbraak via myostatine en veroorzaakt het soms ook peesschade. Ook verstoort chronische verhoogde cortisol de productie van osteocalcine, een hormoon dat cruciaal is voor de insulinegevoeligheid, het vetmetabolisme, de testosteronproductie en mentale gezondheid. Verder stimuleert het de opslag van visceraal en intramusculair vet, hetgeen laaggradige chronische inflammatie veroorzaakt (Barsotti et al., 2021).

kijken we specifieker naar de rugklachten en de invloed van cortisol. dan zien we dat cortisol de regeneratie van discus- en mesenchymale stamcellen (hMSC) negatief beïnvloedt. Hierdoor kan degeneratie optreden door een verminderde collageensynthese. Dit terwijl ontstekingsmarkers toenemen, wat bijdraagt aan discusdegeneratie (Hingert, 2019).

HPT (hypothalus-hypofyse- schildklier)
Hypothyreoïdie (lage T3/T4-productie) kan spierzwakte en stijfheid veroorzaken.
Onderzoek toont aan dat neurologische, musculaire of skeletale symptomen voort kunnen komen uit schildklieraandoeningen (hypo- en hyperthyreoïdie). Mensen die hieraan lijden ervaren neuromusculaire klachten en veel van hen hebben last van spierzwakte of stijfheid en neuropathieën. Daarnaast kan de schildklier ook invloed hebben op de tussenwervelschijven door een verminderde metabolische activiteit, wat de genezing en regeneratie van weefsel vertraagt (Skandinaviska Osteopathögskolan,2020).

HPG (hypothalamus-hypofyse-gonaden)
Geslachtshormonen hebben verscheidene effecten op lage rugklachten, zo blijkt als we inzoomen op de HPG-as.
Er is steeds meer bewijs dat geslachtshormonen een rol spelen in het myofasciale systeem. Oestrogeenreceptoren zijn aanwezig in onder andere de voorste kruisband en beïnvloeden collageensynthese en fibroblastenactiviteit. Estradiol kan de collageensynthese met meer dan 40 procent verminderen en zorgt tijdens de folliculaire fase van de menstruatiecyclus voor veranderingen in de collageenstructuur. Dit kan leiden tot ligamentaire laxiteit en uiteindelijke schade. Bij langdurige of overmatige blootstelling aan oestrogeen kan dit bijdragen aan orgaanprolaps, ligamentrupturen en pijnklachten. Vanwege het verhoogde risico op klachten van het myofasciale systeem zoals lage rugpijn en bekkenpijn, is het belangrijk om als osteopaat te informeren bij patiënten of zij hormonen gebruiken, zoals anticonceptie (Quereza e Silva Faria et al, 2022; Barsotti et al, 2021).

De menopauze geeft nog meer risico’s op lage rugklachten. Hier kunnen verlaagde oestrogeenspiegels leiden tot een afname van de botdichtheid ofwel osteoporose  (Wang, 2016). Ook zien we een verandering bij fasciale fibroblasten, deze nemen af bij een daling van de hormoonspiegels, zoals het geval is bij postmenopauzale vrouwen. De fasciale cellen kunnen de synthese van extracellulaire matrixcomponenten moduleren op basis van hormoonspiegels. Bij lage β-estradiolspiegels wordt fasciaal weefsel verrijkt met collageen type I (toename van 5,2 naar 8,4 procent), terwijl collageen type III afneemt van 2,4 naar 1,5 procent en elastische vezels afnemen van 0,5 naar 0,2 procent. Dit leidt tot een verlies van elasticiteit en een toegenomen rigiditeit van het weefsel, een kenmerkend proces binnen de menopauze (Fede et al., 2022). Deze verandering kan als gevolg hebben dat vrouwen in de (pre)menopauze frequenter lage rugklachten ervaren.

Conclusie
Kennis van de verschillende endocriene assen en welke effecten zij kunnen hebben op celniveau, inflammatieprocessen en discus of myofasciale problemen is nodig om rugklachten in detail te kunnen begrijpen. Zo kunnen we als osteopaten de patiënt die in onze praktijk binnenkomt gerichter behandelen en informeren.

Auteur: Nadi Blokhuis

Literatuur

Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) of zoals deze nu heet: metabole disfunctie-geassocieerde steatotische leverziekte (MASLD) trof in 2010 ongeveer 27 procent van de Nederlanders (Alblas, 2023). Er is steeds meer bewijs dat portale hypertensie in vroege stadia van MASLD al voorkomt, zelfs zonder tekenen van ernstige cirrose of fibrose (Baffy, 2021). Dit is een abnormaal hoge bloeddruk in de leverpoortader. Het is ook bekend dat milde veranderingen van de portale hypertensie al gevolgen heeft voor het normaal functioneren van ons lichaam (Baffy, 2021). De diagnose van portale hypertensie bij MASLD is moeilijk te stellen, en de onderliggende oorzaken zijn nog niet volledig begrepen (Miao, 2022). Het vermoeden is dat de vasculaire weerstand in de lever zelf een belangrijke rol speelt (Nababan, 2022).
Soms kan er meer schade ontstaan in de lever, dan noemt met dit cirrose. Mensen met cirrose blijken vaker lage rugklachten te hebben. Deze klachten gaan vaak ook gepaard met een toename van druk in de buik, de intra-abdominale hypertensie (IAH). Wanneer we het hebben over IAH, verwijzen we naar een pathologische (zieke) toestand. Een toename van de IAH wordt ook al gelinkt aan het stijver worden van de lage rug (Hodges, 2004). Het is echter nog niet goed onderzocht of een lichte tot matige verhoging van IAH zonder duidelijke pathologie, veranderingen kan veroorzaken in de beweeglijkheid van de lage rug.
Verhoogde druk door portale hypertensie kan bijdragen aan compressie van zenuwen in de wervelkolom. Dit kan klachten veroorzaken die overeenkomen met zenuwpijnen (Berthelot, 2021).
Maar wat gebeurt er als de druk nog niet hoog genoeg is? Kan een lichte tot matige verhoging van de portale hypertensie ook leiden tot pijn in de lage rug? Is er de mogelijkheid van een glijdende schaal van subklinische veneuze congestie die zich geleidelijk verder ontwikkelt naarmate de ziekte verergert? Uit eerder onderzoek blijkt dat aspecifieke lage rugklachten in veel gevallen niet vanzelf overgaan en dat er na een jaar nog steeds veel klachten ervaren worden (Itz, 2021).
Kan de progressie van veneuze druk leiden tot het aanhouden of verergeren van lage rugklachten, en zelfs tot neurologische pijnbeelden in latere stadia?
Een ander veel voorkomend symptoom bij MASLD is de ontwikkeling van aambeien (Calisir, 2015). Aambeien ontstaan vaak door verhoogde intra-abdominale druk en portale hypertensie, hetgeen kan bijdragen aan veneuze insufficiëntie en de druk op zowel de buik als de lage rug verder verhoogt (Ekici, 2019; Taweevisit, 2008). Al deze klachten zijn dus ook weer terug te linken aan veneuze overdruk in de lage rug (Berthelot, 2021). Omdat lage rugpijn multifactorieel is, zouden we ook meer rekening moeten houden met veneuze stuwingsproblemen in het lichaam. Een van de veel voorkomende oorzaken van MASLD is de huidige levenstandaard. Vroegtijdige herkenning van MASLD en comorbiditeiten, zoals aambeien, is van groot belang om verergering van systemische problemen in de toekomst te voorkomen. Dit betekent een adequate osteopathische behandeling, maar ook een eventuele samenwerking met meerdere disciplines op de juiste manier.

Literatuur

De bindweefselkwaliteit wordt sterk beïnvloed door metabole factoren en genetische predisposities. Bij een aandoening als de ziekte van Bechterew leidt chronische ontstekingsactiviteit tot een verstijving van de wervelkolom, terwijl bij het Ehlers-Danlos-syndroom de verminderde collageenproductie zorgt voor overmatige laxiteit en instabiliteit. Zelfs zonder (genetische) aandoeningen kunnen metabole processen als insulineresistentie, vitamine- en mineralentekorten en systemische ontstekingen de structuur van fascia en ligamenten beïnvloeden.

De tussenwervelschijven hebben een beperkte doorbloeding en zijn afhankelijk van een constante aanvoer van voedingsstoffen via diffusie. Essentiële nutriënten zoals vitamine C, vitamine D, zwavel en eiwitten ondersteunen de collageensynthese en hydratie van de discus. Een tekort aan deze stoffen kan leiden tot versnelde degeneratie. Hierdoor neemt de schokabsorptie af en de kans op rugklachten toe. Dit gegeven benadrukt de noodzaak voor osteopaten om de voedingsstatus van hun patiënten te evalueren en eventuele supplementbehoeften te onderzoeken.

Het fasciale netwerk speelt een sleutelrol in pijngeleiding en in de biomechanische samenhang tussen organen en het bewegingsapparaat. Metabole verstoringen, zoals ontstekingen en mineraaltekorten, kunnen de fasciële spanning verhogen en referred pain naar de onderrug veroorzaken. Viscerale organen, zoals bijvoorbeeld de nieren, zijn via fascia en de m. psoas verbonden met de lumbale regio en kunnen rugpijn uitlokken.

Daarnaast beïnvloeden bloeddrukschommelingen en veneuze stuwing de perfusie van spieren en fascia, en dat kan een zuurstoftekort en pijnversterking veroorzaken. Magnesium- en kaliumtekorten verhogen het risico op spierkrampen, terwijl een verstoorde bloedcirculatie de afvoer van metabolieten vertraagt en verzuring en pijn kan verergeren. Chronische metabole disbalansen, zoals insulineresistentie of nierdisfunctie, kunnen de doorbloeding verslechteren en zo bijdragen aan lage rugklachten

Concluderend: bij de evaluatie en behandeling van lage rugklachten is het essentieel om de metabole component erbij te betrekken. Dit omvat het onderzoeken van de voedingsstatus, cardiovasculaire gezondheid, een screening op bindweefselaandoeningen en monitoring van de nierfunctie en mineraalhuishouding. Een integrale benadering binnen de osteopathie kan helpen om niet alleen de structurele, maar ook de metabole oorzaken van lage rugklachten aan te pakken.

Auteur: Robert Kuizenga

Literatuur