De menopauze

De grootmoeder hypothese (Williams, 1957) stelt dat de menopauze een overgang is van ‘de rijpe’ naar ‘de wijze vrouw’. De eerste menstruatie ofwel de menarche, vindt plaats rond het 15e levensjaar. De cyclus (‘maanstonde’) die gemiddeld net zo lang duurt als van volle maan naar volle maan, 28 dagen, stopt ermee. De cyclus kan normaal gesproken variëren tussen de 24 en 38 dagen. Een te grote onregelmatigheid van de cyclus blijkt een voorspeller te zijn voor hart-, en vaatziekten en diabetes (Kiconco, 2022). De menopauze is een feit zodra een vrouw een jaar geen menses heeft gehad.

Etiologie
Als we naar de menopauze kijken vanuit een osteopathisch perspectief, gericht op het gezonde functioneren van de vrouw, maar ook middels de vijf modellen, dan zien we:

Weefsel
Het spontane wegvallen van het endometrium (decidualisatie) is iedere maand een bijzonder fenomeen. Het komt niet bij andere diersoorten voor. Dit lijkt te zijn ontwikkeld om een progesteron productie te hebben zonder de aanwezigheid van een foetus. Andere diersoorten produceren alleen progesteron als ze zwanger zijn.

Er zijn verschillende theorieën over waarom vrouwen een menses hebben (Goldstuck, 2020). Ten eerste is de uterus relatief groot voor het menselijk lichaam. Daardoor is afstoting van endometrium efficiënter dan opname. Ten tweede zou de menses zijn ontstaan ter voorkoming van een conflict tussen moeder en foetus. Ten derde zou het het invasieve van de placenta limiteren en zo voorkomen dat de foetale immuuncellen de moeder belasten.

Ontogenetisch perspectief
Menstruatie kan vanuit ontogenetisch perspectief gezien worden als een falen van fertilisatie. Vroeger was amennorhoea de norm en de menstruatie de afwijking (Goldstuck, 2020). De menses vindt ongeveer 450 keer plaats in een vrouwenleven. In de 17e eeuw was het gemiddeld 140, vermoedelijk door nutritionele, immunologische en hormonale factoren. De herhaalde afbraak van een door progesteron klaargemaakt endometrium zorgt op langere termijn voor adversieve consequenties zoals snellere veroudering, hart- en vaatklachten. Vandaar dat er stemmen opgaan om de menstruatie blijvend te onderdrukken, tenzij een zwangerschap gewenst is.

Hormonaal perspectief
De eierstokken (ovaria) hebben een beperkte eicel (ovum) productie in een mensenleven in tegenstelling tot de testikel en de spermatozoid. Het ovum zit in een follikel (blaasje). Een vrouw heeft bij de geboorte 1 à 2 miljoen eicellen. Aan het begin van de puberteit zijn er nog zo’n 300.000 over. Bij de start van de menopauze nog ongeveer 1000. De eicel produceert oestrogenen (verzamelnaam voor oestradiol (E2), oestron (E1) en oestriol (E3)). Dit gebeurt met name in de follikelstimulerende fase van de cyclus, tot aan de ovulatie (het ovum treedt uit de follikel).

Vervolgens is er tijdens de ovulatie een piek in testosteron, waarna een progesteron fase volgt met de progesteron productie vanuit het luteum (gele lichaam), oftewel de luteale fase. Tot slot is er de menses. Na het stoppen van de menses blijft deze cyclische hormonale schommeling doorgaan.

De Hormoon Sensitiviteits Syndroom hypothese stelt dat er een groep vrouwen is die fysiek en emotioneel gevoelig zijn voor de schommelingen in estradiol en progesteron (Pope, 2017).

Als de cyclus langer wordt tijdens de premenopauzale fase, zal dit zijn voor de ovulatie in de luteale fase, samenhangend met de estrogeen daling, waarbij met name oestradiol van belang is. Oestradiol wordt gevormd uit testosteron, die in hogere concentratie aanwezig is. Deze luteale fase is dus wat varieert als de menses van een vrouw variabel is.

De oestrogenenproductie wordt na de menopauze overgenomen door verschillende weefsels (Sharpe, 1998) met name door de bijnier. Of een vrouw perimenopauzaal is of al menopauzaal wordt vastgesteld aan de hand van een Oestradiol – Progesteron ratiometing, als ook het Follikel Stimulerend Hormoon (FSH) en het Luteiniserend Hormoon (LH).

Er zijn verschillende weefsels in het lichaam gevoelig voor oestradiol schommelingen: de retinacula van de schouder, pols en peroneus loge, waardoor deze weefsels in de overgang leiden tot klachten als het carpale tunnelsyndroom(Mohammadi, 2016), een frozen shoulder of een peroneus tunnel syndroom (Shockett, 2019). Daarnaast blijken gewrichtsbanden en spierfascia gevoelig te zijn voor oestradiol schommelingen (Bell, 2009).

Biopsychosociaal
Er blijkt een duidelijke relatie te zijn tussen oestradiol spiegels en serotonine spiegels, wat de stemmingswisselingen en mogelijke depressies waar veel vrouwen tijdens de overgang over klagen zou verklaren (Amin, 2005). Er zijn tijdens de cyclus zelfs veranderingen in hersenvolume zichtbaar (Hageman, 2011).

70% van de menopauzale vrouwen rapporteert een afname van de kwaliteit van leven ten gevolge van fysieke (vermoeidheid, pijn slaapstoornissen), psychische en seksuele veranderingen (Fraser, 2011). Kortom, kijken naar het individu en ook de hormonale en de biopsychosociale factoren daarbij betrekken, zou kunnen leiden tot een verbetering van de kwaliteit van leven voor veel vrouwen (Larroy, 2019).

Literatuur

Straub (2007) heeft een review gedaan naar inflammatie in combinatie met (post)menopauze. Bij premenopauzale vrouwen zijn de ovaria de belangrijkste bron van E2 (estradiol). Deze situatie verandert bij postmenopauzale vrouwen wanneer de ovaria minder estradiol produceren. Vrouwen ontwikkelen dan een endocrien milieu dat vergelijkbaar is met dat van mannen.

Ontstekingen
Onderzoek van Pfeilschifter et al (2002) suggereert dat de achteruitgang van de ovariële functie die met de menopauze gepaard gaat, een toename geeft van pro-inflammatoire cytokines. Mundy (2007) laat in zijn artikel zien dat verhoogde pro-inflammatoire cytokines worden geassocieerd met osteoperose, reumatoïde artritis, parodontitis en multipel myeloom. De exacte mechanismen waardoor oestrogeen de cytokine-activiteit verstoort, is nog niet bekend.

Peesklachten
Het carpale tunnelsyndroom (CTS) is een zenuwcompressie van de n. medianus die veel voorkomt bij vrouwen in de menopauze. Maar waarom zien we dit zo vaak terugkomen? Oestrogeenreceptoren zijn gelokaliseerd in ligamenten/pezen (Hansen et al, 2009). Bij vrouwen neemt het aantal oestrogeenreceptoren toe met de leeftijd. Zo ook in het transversaal carpaal ligament en synoviaal weefsel. De piek ligt op 55-70 jaar, daarna neemt dit weer af. De positieve oestrogeenreceptoren bleek significant lager bij mensen zonder het carpale tunnelsyndroom dan bij mensen met het carpaal tunnel syndroom. Deze resultaten tonen aan dat hormonen een rol spelen bij het ontstaan van het carpale tunnelsyndroom (Toesca et al, 2008). (NB)

Literatuur

Bij het Trochantor major pijnsyndroom doet de zijkant van de heup zeer, meestal door een ontsteking of beschadiging van een slijmbeurs of pees. Deze aandoening komt veel voor bij vrouwen na de menopauze, vermoedelijk vanwege hun snel veranderende hormoonhuishouding. In een eerste onderzoek van Ganderton werd gekeken naar de invloed van TMPS op de activatie van de gluteus medius (GMed) en minimus (GMin) in postmenopauzale vrouwen.

Het doel van deze studie was het vergelijken van segmentale spieractivatie en de variabiliteit van de spieractivatie van de GMed, GMin en de tensor fascia latae (TFL) tijdens het lopen. Dit werd onderzocht bij vrouwen met en zonder TMPS. Er werden geen significante verschillen gevonden in de TFL. Bij postmenopauzale vrouwen met TMPS werden toegenomen segmentale gluteale spieractivatie, afgenomen heup abductie sterkte, en verminderde variabiliteit in spieractivatie gevonden, vergeleken met de controlegroep.

Vervolgonderzoek
Een vervolgonderzoek bekeek de invloed van voorlichting gecombineerd met gerichte of placebo oefeningen op pijn en functie bij postmenopauzale vrouwen met TMPS. De primaire uitkomst werd gemeten met de VISA-G (Victorian Institute of sport assesment-gluteal tendinopathy). De pijn en functie verbeterden significant voor alle deelnemers, maar er werden géén significante verschillen gevonden tussen de groepen.

Hormoontherapie
In een volgend onderzoek werd de invloed bekeken van MHT (menopauzale hormoontherapie) en oefeningen op pijn en functie bij postmenopauzale vrouwen met TMPS. Mogelijk bestaat er een relatie tussen hoge oestrogeen niveaus en de gezondheid van peesweefsel. Postmenopauzale vrouwen (N = 132; n = 12, lost to follow-up) met TMPS werden gerandomiseerd ingedeeld in een groep die MHT kreeg, en een placebogroep die transdermale crème kregen gecombineerd met pees-specifieke of placebo oefeningen. Alle groepen kregen voorlichting over het vermijden van gluteale pees compressie en belasting.

De primaire uitkomst was de VISA-G, en secondaire uitkomsten waren pijn en functie. Daarnaast werd Body Mass Index (BMI) toegevoegd als covariant in het lineaire mixed-effects model. Bij vrouwen die MHT of placebo in combinatie met pees-specifieke of placebo-oefeningen met voorlichting kregen, verminderde de pijn en verbeterde de functie. Voor vrouwen met een BMI <25 was MHT gecombineerd met oefening en voorlichting significant beter dan alleen een placebo. (JtB)

Literatuur

Zo rond hun vijftigste ondergaan vrouwen een unieke verandering in hun leven. Met de gestage veranderingen van de hormoonhuishouding wordt de menopauze een feit. Vrijwel alle vrouwen zullen de veranderingen bewust ondervinden. Zo kunnen veel vrouwen minder goed slapen, merken zij gedragsveranderingen op, ervaren ze lichamelijke spanning, zweetaanvallen, spierpijn en een verhoogde hartslag. Hoe ernstig de klachten ervaren worden, is sterk van de persoon afhankelijk. Hevigere klachten kunnen de kwaliteit van leven aantasten. Het verminderen van deze klachten heeft dan natuurlijk de prioriteit. Maar wat kunnen wij als osteopaten hierin betekenen?

Geen aanbevelingen
Ruffini et al. (2022) deed een systematische review hiernaar. Zij halen een klinische trial aan waarvoor 20 patiënten gerandomiseerd in twee groepen werden ingedeeld. De ene groep kreeg een osteopathische behandeling, de controlegroep niet. Alleen patiënten in de interventiegroep ondervonden significante verbeteringen van hun klachten, nadat zij drie maanden door een osteopaat waren behandeld. Negen maanden nadien ervoeren ze deze effecten nog steeds. De osteopaten maakten gebruik van articulaire behandelmethoden, manipulaties (HVLA) en craniosacrale technieken. Hoewel deze resultaten interessant zijn, is meer onderzoek van hoge kwaliteit nodig om een uitspraak te kunnen doen over de meerwaarde van deze technieken.

Theorie
Desalniettemin is het interessant om in praktijk te merken dat veel vrouwen goed reageren op een osteopathische behandeling. Lee (2019) beschrijft een interessante theorie die hij het paradigm of allostatic orchestration (POA) noemt. Deze gaat er vanuit dat biologische instelpunten veranderen door te anticiperen op continu veranderende omstandigheden. Denk daarbij aan grenswaarden van het controlecentrum waarbinnen het inwendig milieu stabiel gehouden wordt; een punt waarop een staat (zoals lichaamstemperatuur of in dit voorbeeld allostase) stabiliseert. Het brein staat hierin centraal. Die orkestreert door het hele systeem heen operaties om optimale relaties te ondersteunen.

De allostatic state is een representatie van de totaliteit aan brein-lichaam interacties. Gezondheid staat zo gelijk aan een optimal anticipatory oscillation. Hypothetisch gezien kunnen dus effecten die wij teweegbrengen met onze technieken invloed hebben op het algehele organisme en zo leiden tot het ervaren van minder fysieke klachten. (JV)

Literatuur

In een aantal kleinere studies is in de afgelopen jaren het effect van osteopathische behandelingen op perimenopauzale klachten onderzocht. In een studie van Zanon (2007) zijn 20 vrouwen met perimenopauzale klachten onderzocht zoals opvliegers, hartkloppingen, prikkelbaarheid, slapeloosheid en gewrichtspijnen. Deze groep is verdeeld over een controlegroep en een onderzoeksgroep. De onderzoeksgroep onderging 3 osteopathische behandelingen met een interval van 2 weken.

Beide groepen vulden 2 vragenlijsten in (de kwaliteit van leven SF-36 en de Menopause Rating Scale MRS II-scale). Vier weken na de laatste behandeling vulden zij deze vragenlijsten nog eens in. Bij de groep die osteopathie kreeg, waren de perimenopauzale klachten iets afgenomen. In de controlegroep was er geen verandering waarneembaar. Gezien de kleine onderzoeksgroep en de relatief korte periode dat de laatste vragenlijsten werden ingevuld, is de betrouwbaarheid van het onderzoek beperkt.

Dysfuncties overgangsgebieden
Ook Mückler (2007) keek in haar pilotstudie naar de effecten van osteopathie op de kwaliteit van leven bij 13 vrouwen in de perimenopauzale fase. Ze gebruikte dezelfde vragenlijsten (de SF-36 en de MRS II-scale) en keek met name naar fysiek-autonome, psychologische en urogenitale klachten. De vrouwen bleken een aantal opvallende en overeenkomstige klachten te rapporteren waaronder gewrichtsklachten, opgeblazen gevoel, diarree, functionele klachten van lever en galblaas, stress, tand- en kaakproblemen, recidiverende blaasontstekingen en neurologische klachten. Osteopathisch onderzoek bij deze onderzoeksgroep gaf met name dysfuncties op overgangsgebieden (zoals OAA, TLO, LSO-regio’s), urogenitale regio, lever/galblaas-regio en in het cranio-sacrale systeem.

Met behulp van deze vragenlijsten werden de effecten van twee osteopathische behandelingen onderzocht en een licht positief effect gevonden. De groep die osteopathie had gekregen, toonde met name verbetering op het gebied van mentale klachten en in mindere mate de fysieke pijn en sociaal welbevinden. Samenvattend kunnen we stellen dat osteopathie enigszins zorgt voor een afname van de perimenopauzale klachten, maar dat het effect zich bij iedere vrouw anders uit. Grotere onderzoeksgroepen en een langere periode van observatie is noodzakelijk om echt uitspraken te kunnen doen.

Weinig evidentie
Uit een literatuurstudie van Ruffini (2016) blijkt helaas ook duidelijk dat de heterogeniteit van de onderzoeksgroepen, de kwaliteit van de gedane studies en de beperkte studies ervoor zorgen dat er nog weinig evidentie is dat osteopathie effectief is bij perimenopauzale klachten en andere gynaecologische en obstetrische aandoeningen. (LvdB)

Literatuur