De schouders eronder zetten

Uit onderzoek komt naar voren dat patiënten met een onderliggende longaandoening vaak dezelfde symptomen vertonen: pijn bij dagelijkse activiteiten, moeite met slapen op de schouder, en toegenomen pijn gedurende de laatste periode. Vaak wordt dit gezien als rotator cuff problematiek, waar geen verbetering in zat gedurende de therapie. Onderzoek bracht naar voren dat er ook een andere onderliggende problematiek aan ten grondslag kan liggen zoals een longtoptumor, (verwaarloosde) longontsteking of longoperaties uit het verleden (Petchkrua, 2000) (Al Shammari, 2020) (Brindisino, 2020).
Naast dat een andere pathologie de oorzaak kan zijn van een schouderprobleem, blijken de problemen ook vaak na operaties aan het pulmonaire systeem te ontstaan. Bando (2018) heeft aangetoond dat van de mensen die een operatie ondergingen aan het pulmonaire systeem, 40% ipsilaterale schouderklachten overhield.
De studie van Miranda (2015) keek naar het effect op ROM, pijn en invaliditeit van de schouders na een longoperatie. Na longchirurgie werd vaak een bilaterale stoornis in de schouder met verminderde ROM, met grotere beperking in de ipsilaterale schouder gevonden.
Ondanks dat een klein percentage patiënten zich meldt in de praktijk met de long als oorzaak, is het van belang om altijd een uitgebreide anamnese en degelijk onderzoek te doen, zodat ‘rode’ vlaggen herkend worden en er tijdig kan worden doorverwezen. Mocht er een relatie worden gevonden tussen long en de schouderklacht zonder zware onderliggende pathologieën, dan zijn fasciale stretches en hold-relax technieken aanbevolen (Bischof, 2017). (Nadi Blokhuis)

Literatuur

Johnston (2021) bekeek de biomechanische relatie tussen de schouder en de wervelkolom. Het doel van dit cross-sectionele onderzoek was om te zien welke functionele relatie bestaat tussen de bewegingsuitslagen (range of motion, oftewel ROM) van de schouder en de kromming van de wervelkolom.
Dit werd gedaan middels een multivariabele analyse waaraan 163 gezonde, rechtshandige personen meededen. Metingen die aan de schouder-wervelkolom relatie bijdroegen waren schouderflexie, interne en externe rotatie, rompflexie en lumbale lordose. De bevindingen laten zien dat het onderzoek van de schouder geïnterpreteerd moet worden in relatie tot de wervelkolom en vice versa, onafhankelijk van de regio waarin de pijn zich bevindt.
Een andere mogelijke oorzaak van schouder- en nekklachten is een dysfunctie van de eerste rib. Mastromarchi (2020) onderzocht dit via een Delphi survey, waarbij de mening van een groot aantal experts werd gevraagd. Hij vroeg welke methoden bruikbaar waren om een dysfunctie vast te stellen. Consensus werd bereikt op belangrijke aspecten van een eerste rib dysfunctie, namelijk beperkte mobiliteit, symptomen in de arm, en een mogelijke sub-classificatie in twee groepen.
De belangrijkste klinische bevindingen waren: pijnlijke en beperkte nekbewegingen en belastbaarheid van de schoudergordel; positieve neurale test van de arm; directe palpatie van de eerste rib, neurale structuren, en de m. scaleni; pijn en hypomobiliteit van de eerste ribbewegingen met verbetering na mobilisatie.
De cervicale rotatie-lateroflexie test werd als bruikbaar gezien maar niet veel toegepast. Over de diagnostische accuratesse en interpretatie werd getwijfeld. Deze methoden moeten nog verder onderzocht worden om de betrouwbaarheid en validiteit van de testen vast te stellen.
Andere biomechanische ketens (uit de dagelijkse praktijk, J. ten Brink) die beperkingen opleggen aan de schoudergordel zijn:
– afwezigheid van joint-play (add-/abductie) in de elleboog geeft beperking van de elevatie in het schoudergewricht.
– beperking van de pronatie geeft beperking van de elevatie en abductie in het schoudergewricht.
Vaak zijn de beperkingen links en rechts in verschillende mate aanwezig, en geven daardoor ook beperking van de rotaties van cervicale wervelkolom en thoracale wervelkolom (en soms lumbale wervelkolom/bekken), mede door de directe invloed op de m. lattissimus dorsi. (Joppe ten Brink)

Literatuur

In de behandelkamer onderzoeken we vaak nek, kaak en schouderregio in zijn geheel. Van Selms (2020) deed bijvoorbeeld onderzoek naar muzikanten en onderzocht klachten van de nek- en schoudergordel en temporomandibulaire dysfuncties. Dit werd onderbouwd door de neuro-anatomische links waarbij er convergentie is van nociceptieve input voor pijn. Ook worden bij patiënten met nek-, schouder- en of kaakklachten vaak overwegend psycho-socio-economische oorzaken gevonden – die niet altijd met klinische tests kunnen worden onderbouwd.

In geval van bijvoorbeeld een schouder impingement syndroom wijst onderzoek uit dat het behandelen van de nek met manuele therapie de klachten van de schouder en hand significant verbetert. Er bleek echter geen significante toegevoegde waarde te zijn als de nekregio werd behandeld boven op het behandelen van de schouder zelf. Dit is mogelijk ook deels te wijten aan de patiënten; het kan zijn dat de schouderklacht op dat moment niet leidt tot klachten in nek en kaak.

Onderzoek laat elektromyografische activiteit zien van de nek en schouder musculatuur tijdens actieve contracties van de kaakspieren. Verschillende posities van het kaakgewricht (protrusie of retrusie van de mandibula) geven hier verschillende metingen van de spieractiviteit aan. Hieruit werd een hypothese opgesteld dat isometrische contractie van kaak musculatuur in retrusie van de mandibula een hogere kans geeft op klachten van nek, schouder en rug. Dit in vergelijking met contractie in een positie van protrusie van de mandibula.

Ander onderzoek bij patiënten met intra-articulaire veranderingen in het kaakgewricht liet zien dat de nekspieren significant gevoeliger waren voor druk. Temporomandibulaire problematiek kan onderdeel zijn van de oorzaak van schouder- en nekklachten. (Marlotte Lagendijk)

Literatuur

De laparoscopie is een procedure waarbij een chirurg een camera (laparoscoop) gebruikt om de buikorganen te onderzoeken. Om de apparatuur veilig in te kunnen brengen en goed zicht te hebben, worden de lagen van het peritoneum gescheiden. Dit gebeurt vaak door toepassing van een gas, koolstofdioxide. Dit heet een ‘pneumoperitoneum’. Waarschijnlijk wordt de nervus phrenicus geprikkeld en dit leidt postoperatief tot referred pain naar het schoudergebied.
Kaloo (2019) beschrijft meerdere ethologiën. Er wordt gedacht dat de koolstofdioxide lokaal omgezet wordt in diwaterstofcarbonaat. De pH reduceert en dit zou leiden tot prikkeling van de nervus phrenicus en de shoulder-tip pain (STP). Tijdens het pneumoperitoneum zou er ook veel rek kunnen ontstaan ter hoogte van het peesblad van het diafragma. Deze is sensorisch sterk geïnnerveerd door de nervus phrenicus. Omdat het peesblad stug is, is het niet aannemelijk dat er schade door rek ontstaat. Een verhoogde intra-abdominale druk laat de incidentie van STP echter wel toenemen.
De laparoscopie zou micro- en/of macroscopische schade van de fascie kunnen veroorzaken. Dit leidt tot een lokale ontstekingsreactie. De toepassing van gas zou daarnaast mogelijk invloed kunnen hebben op het ‘suction’ effect tussen de lever en het diafragma. Hierdoor ontstaat er een tractie op de leverligamenten. Dit zou kunnen leiden tot STP. Deze hypothese is niet onderbouwd, maar wordt volgens Kaloo (2019) ondersteunt door het feit de STP-klachten vaak toenemen tijdens het bewegen en rechtop zitten.
Choi (2016) weerlegt dit. De eerste dagen wordt er vaak tijdens het bewegen pijn rondom de incisie punten en lokale viscerale pijn ervaren. De schouderpijn die in rust wordt ervaren, neemt niet toe bij bewegen (Choi, 2016). De schouderpijn lijkt meer te ontstaan door neurologische prikkeling, dan door biomechanische invloeden. Zou dit kunnen betekenen dat we in de praktijk meer een neurologische invloed naar de schouder hebben door op de viscerale fascie te werken? (Joost Veldhuizen)

Literatuur

De diagnose Frozen Shoulder (FS) wordt gegeven op basis van klinisch onderzoek, exclusie van andere pathologieën en ook de afwezigheid van glenohumerale afwijkingen radiografisch. Daarbij zijn er drie stadia: de freezing-fase, de frozen-fase en de thawing-fase (thawing is ontdooien). Ook weten we dat de herstelduur 12-42 maanden is.
De pathofysiologie van FS is complex en grotendeels onbekend. Er blijkt sprake te zijn van een afwijking in het volume van het glenohumerale gewricht. Normaal is dat 15-20ml, maar bij FS blijkt dat minder te zijn dan 5 ml. Ook zou het lig. coracohumerale een rol kunnen spelen in de ontwikkeling van FS.
FS schijnt vaker te ontstaan als er al sprake was van chronische inflammatie en verhoging van pro-inflammatoire cytokines. Daarbij moet je denken aan mensen met Diabetes Mellitus (DM), cardiovasculaire aandoeningen of schildklierproblemen. FS komt voor bij 2-5% van de gehele populatie en 10-30% van diabetici. Ook is uit studies gebleken dat depressiviteit een rol zou kunnen spelen bij het ontstaan.
Er is nog geen wetenschappelijk bewijs gevonden dat de menopauze bij vrouwen in het ontstaan van FS een rol speelt, maar deze groep blijkt wel gevoeliger te zijn voor algehele musculoskeletale pijn. In literatuurstudies blijkt dat mannen en vrouwen evenveel kans lopen op FS, dat het vaak de niet-dominante schouder is en dat bij 17% het uiteindelijk ook aan de andere zijde ontstaat.
Er zijn nog veel vragen over de effectiviteit van de behandelmethodes bij FS. Het behandelen van FS door de schouder te mobiliseren met mechanische stress in de pijngrens is zelfs nadelig in het herstelproces. Dit in tegenstelling tot mechanische stress binnen de pijngrens. Ook zijn intra-articulaire injecties met corticosteroïden zinvol gebleken, met name in de vroege fase van het ontstaan van FS. Dit heeft wel effect op de inflammatoire processen maar niet op de fibrotische veranderingen. Bij injectie van corticosteroïden rondom het lig. coracohumerale zou de effectiviteit groter kunnen zijn dan wanneer de injectie posterior in het glenohumerale gewricht gezet wordt.
In de literatuurstudie van Kraal et. al wordt weergegeven dat wellicht het gebruik van neusspray met calcitonine effectief zou kunnen zijn bij behandeling van FS. Een tekort aan calcitonine is ook te zien bij onder andere mensen met osteoporose of een schildklierafwijking. (Liesbeth van den Berg – van Esch)

Literatuur

Ottiger-Boettger (2020) onderzocht of de neurodynamische testen (rek van de zenuw) een duidelijk klinisch beeld geeft over neuropathie. Haar conclusie is dat dit nogal door elkaar loopt. Er kunnen negatieve testen zijn en wel schade, of vice versa. Toch acht zij de waarschijnlijkheid dat patiënten met positieve neurodynamische testen wel zenuwschade hebben hoog (hoe hoog geeft zij echter niet aan). Naast de pijn die optreedt, kan er ook gevoelsverlies zijn, zelfs aan de heterolaterale zijde. Dit geeft aan hoe centraal de problematiek zit.

Nociceptie is echter nog niet een eenduidig begrip. Er kan lokale weefselprikkeling zijn of hogerop in het pijnsysteem een overprikkeling zitten (centrale sensitisatie). Ingraham (2019) pleit zelfs om deze een derde categorie te noemen: primaire pijn waarbij het louter om het fenomeen pijn gaat en niet om schade aan weefsel of zenuwen. Daarnaast zijn er uiteraard ook nog binnen de nociceptie de “referred pains”.

Fernández-López (2020) onderzocht met een literatuurstudie of er bij schouderpijn ook nociceptie kan zijn vanuit de Nervus Phrenicus (C3-C5) naar de arm: de zogenaamde viscerale pijnen. Zij geeft allereerst aan dat er een hoge incidentie is van schouderpijn na buik- of borstoperaties, zelfs tot 95%. Verschillende studies hebben volgens haar laten zien dat de Nervus Phrenicus vaak anastomose heeft met de verschillende delen van de plexus brachialis. De Nervus Phrenicus bevat, naast motorische, veel sensorische vezels van het pericard, de pleura en het peritoneum. Irritatie van deze structuren geeft dan schouderpijn.

Bordoni (2020) heeft de Phrenicus uitgebreid onderzocht en hiervan verslag gedaan om het neurologische model binnen de osteopathie verder te verduidelijken. Zijn eerste bevinding is dat het zenuwstelsel en het lymfesysteem twee richtingsverkeer is. Slechte bewegelijkheid van het neuron geeft al prikkeling ook naar een lymfeknoop die vervolgens weer inflammatie in de hand werkt. De bewegelijkheid van het neuron kan ook de fasciale bewegelijkheid beïnvloeden, bijvoorbeeld in de plexus brachialis. Bordoni beschrijft niet alleen de perifere zenuwen maar ook de ganglia en hun invloed op de vascularisatie van het hoofd. Kortom, dit artikel is een must voor iedere osteopaat en geeft veel verklaringen voor de relatie tussen pijn en regionale problematiek.

Concluderend kan men stellen dat schouderproblematiek wederom een multivariabele kwestie is. De osteopaat kan via kennisname van de presentatie van de verschillende pijnen gaan differentiëren of het hier om een neuropathie, of om nociceptie/neurogene (vaak ook visceraal/referred) pijn gaat. Deze differentiatie is voor ons van belang om inzichtelijk te maken bij welke subpopulatie van schouderklachten osteopathie nut heeft. Zo kunnen we effectief op iemands zenuwen werken. (Sander Kales)

Literatuur