Nieuwsbrief 4 – De lage rug en al zijn aspecten

1996 Eerste congres
1999 Weg met blokkades
2000 Pediatrie
2001 Cranial Field
2007 Meten is weten; 20 jarig Jubileum
2016 SOLK; 30 jarig jubileum
2018 Migraine
2019 PDS
2021 Somatopsychisch
2022 Vitaliteit
2023 Wo-man’s Health
2024 Functionele buikklachten
2025 Lage rugklachten

Dit is het 12e congres van de NVO.
Een NVO-congres heeft als doel het beroep in de zorg te positioneren door outside in te kijken naar ons vak. Dit doen we door sprekers uit andere beroepen uit te nodigen. Daarnaast een osteopaat die vanuit de wetenschap naar ons vak kijkt. Het is immers geen nascholing, maar een themacongres.

Als onderwerpen nemen we klachten die wij als osteopaten veel zien. Dit hebben we in de OsteoSurvey onderzocht.
Het onderwerp voor dit congres zijn functionele buikklachten, die we hier nu geclusterd hebben in:
• Stoelgang en darmgerelateerde klachten (obstipatie, diarree en wisselende stoelgang)
• Gasgerelateerde klachten (gasvorming, flatulentie, opgeblazen gevoel (abdominale distensie) en boeren)
• Maag en spijsverteringsongemakken (reflux, brandend gevoel, zure oprispingen, dyspepsie, misselijkheid en braken)
• Eetlust- en gewicht-gerelateerde klachten (verminderde eetlust, gewichtsverlies zonder duidelijke oorzaak)
• Buikpijn (navelpijn, maagpijn, pijn in 1 van de 9 regio’s)

Welke bedreigingen zijn er voor ons vak?
De Vereniging tegen de Kwakzalverij. Zij publiceren over de onzin van osteopathie, de manuele fysiotherapeuten die een nascholing bij het Barral Institute doen en zich daarna Viscerale Therapeuten noemen. Inmiddels zijn zij over de 200, worden vergoed en hebben al plek in de reguliere zorg.

De vragen voor ons als beroepsgroep bij functionele buikklachten zijn dan ook:
• Kunnen wij een anatomische regio claimen? In dit geval de buik. Het antwoord daarop is nee, immers de buik wordt al lang en in verschillende culturen door allerlei beroepen behandeld.
• Kunnen wij dan technieken claimen? In dit geval viscerale technieken. Het antwoord hierop is wederom nee, immers de viscerale therapeuten voeren ze ook uit. Internationaal is de buik ook niet automatisch aan osteopaten voorbehouden. In de Angelsaksische landen zijn het de fysiotherapeuten die dit uitvoeren.
• Is er dan goede evidentie dat osteopathie bij de buik werkt? 2 Systematic Reviews (Guillaud 2018 en Ceballos 2024) concluderen dat de verschillende studies methodologisch zwak zijn en dat op basis hiervan geen conclusies getrokken kunnen worden dat viscerale osteopathie werkt.
In de zaal blijkt dat van de 93 antwoorden, 47 iedere behandeling en 38 dagelijks aan de buik werkt.

De studie van Ellwood en Carnes uit 2021 toont ook aan dat in de Benelux 50% visceraal werkt.

Wat kunnen wij doen om de positie van de osteopathie in het viscerale domein te versterken, gezien de bedreigingen?
ComeColl heeft schaalverdeling ontwikkeld voor wat betreft de verklaringsmodellen. Het viscerale aspect zit op niveau E (hypothetisch model zonder brede consensus) op een schaal van A (getest en geverifieerd door verschillende domeinen) tot F (gefalsificeerde modellen) (Estevez, 2020).
Estevez stelt vervolgens een stappenplan voor: begin met de bestaande concepten in kaart te brengen. Stap 2 is dan een algemeen framework te maken voor het model en dit door allerlei experts te laten testen.
Aan de zaal werd de vraag gesteld waar wij ons op kunnen richten qua toekomst.
11 antwoorden meer wetenschappelijke evidentie; 9 verbeteren van diagnostische en behandeltechnieken; 11 meer samenwerking met andere disciplines; 3 vonden dat onze benadering veranderen moest op basis van de evidentie en 53 vonden alle bovenstaande antwoorden. Totaal 87 antwoorden.

Wat zijn dan die bestaande concepten?
Hiervoor is er een historische blik allereerst gebruikt. De vroege werken over de viscera kwamen uit de geneeskunde (Glenard, 1888 en Robinson, 1907). Vervolgens zijn in Frankrijk rond midden 20e eeuw anatomen zich op topografische anatomie gaan richten en de viscera, maar zeker ook de fascia in kaart gaan brengen (Bouchet en Cuilleret, Perlemuter).
De eerste osteopathische artsen keken wel naar de viscera (Still, Woodall, Chapman).
Vervolgens is de EFO in Frankrijk opgericht rond 1950. Hier gingen osteopaten als Weischenck, Mercier en Barral studeren. Weischenck is de eerste die het begrip viscerale osteopathie uitwerkte in 1982 in zijn boek. Drie jaar later kwamen Barral en Mercier met hun eerste werk.

Welke concepten hebben zij gelanceerd?
• Weischenck heeft de begrippen content-container en de hyper en hypotensie van het abdomen uitgewerkt. Hij baseerde zich met name op de werken van Glenard.
• Mercier kwam met ‘listening’-technieken om positie, verklevingen en mobiliteit/ motiliteit vast te stellen. Barral heeft de benadering vanuit de manuele fysiotherapie toegepast op de viscera en is gaan spreken van viscerale gewrichten, viscerale mobiliteit, motriciteit, etc.
• Peter Levin heeft in 2021 een kritiek geschreven op de modellen van Barral waarin hij m.n. het idee van de gewrichtsbiomechanica toepassen op de viscera weerlegde.
• Finet & Williame (2000) hebben een bijdrage geleverd door middels beeldvormende technieken de bewegingen van de organen onder invloed van de zwaartekracht in kaart te brengen. Zij stelden dat viscerale osteopathie het normaliseren van de fasciale omgeving is en niet van de organen.
De auteurs die na deze grondleggers over de viscerale osteopathie geschreven hebben, hebben dit samengevat, echter niets toegevoegd.

Welke literatuur heb je gelezen in de viscerale osteopathie? Dit is aan de zaal gevraagd. 53 mensen hadden Barral gelezen, 25 Liem, 10 Helsmoortel, 6 Weischenck, 5 Stone, 4 Finet & Williame en 3 Buttet-Miquel.

Van belang is welke etiologieën voor functionele buikklachten zijn nu voor de osteopathie mogelijke ingangen om ons domein te verbeteren.
Ptosis en orgaanverzakking? Adhesies en bindweefselrestricties, motiliteit en mobiliteitsstoornissen of viscerale pijnen en segmentale invloeden?

Welke van de volgende osteopathische diagnostische criteria beschouwt u als het meest waardevol voor het begrijpen en behandelen van functionele buikklachten?
75% zegt alle criteria

En hebben deze osteopathische etiologieën een relatie met een functionele buikklacht? Hier ligt een mogelijkheid om dit verder te onderzoeken.
Dan is er de vraag van diagnostiek.
1. Kun je dat wat je voelt objectiveren? Of blijft het subjectief? (interbeoordelaars-betrouwbaarheid)
2. Wat zijn de hypothesen die uit het onderzoek samenhangen met de etiologie waaruit de behandelbare grootheden komen? (validatie)
3. Kun je de behandelbare grootheden beïnvloeden? (effectiviteitsstudies)

Hoe vindt diagnostiek plaats? Middels anamnese, inspectie, palpatie, percussie, auscultatie en reflexpunt/zoneonderzoek.
De zaal is een aantal vragen gesteld over manuele diagnostiek.

Kun je adhesies manueel vaststellen?
64 antwoorden; 1 zegt 100% van de cases; 15 zegt 75% van de cases; 32 zegt 50%; 13 zegt 25%; 3 zegt 0%

Kun je abdominale hyper- of hypotensie manueel vaststellen?
67 antwoorden; 2 zegt 100% van de cases; 35 zegt 75% van de cases; 19 zegt 50%; 9 zegt 25%; 2 zegt 0%

Kun je peristaltiek/motiliteit manueel vaststellen?
62 antwoorden; 0 zegt 100% van de cases; 5 zegt 75% van de cases; 6 zegt 50%; 32 zegt 25%; 19 zegt 0% van de cases

Kun je orgaanpositie manueel vaststellen?
68 antwoorden; 2 zegt 100% van de cases; 20 zegt 75% van de cases; 20 zegt 50%; 21 zegt 25%; 5 zegt 0% van de cases

Een groot probleem is gebleken om middels palpatie deze zaken vast te stellen. Uit een onderzoek onder geneeskundestudenten bleek dat de interbeoordelaars-betrouwbaarheid laag is (Hamm, 2020). Ook in de standaardisatie van diagnostiek bij intra-abdominale hypertensie moet nog veel gebeuren. Dit geldt ook voor het diagnosticeren van adhaesies waar inmiddels de standaardmethode echografie is.

Een probleem in de osteopathische literatuur is de verscheidenheid aan definities. Viscerale mobilisatie, manipulaties, fasciale technieken, maar ook de osteopathie zelf werden verschillend benoemd: osteopathische geneeskunde en viscerale osteopathie alsook osteotherapie (VtdK vindt osteopathie een behandelvorm)

De zaal werd dan ook de vraag gesteld: ‘Welke benaming zou volgens u het best passen bij ons werk in het viscerale domein en de positionering van osteopathie als beroep?’
79 antwoorden; 23 zegt viscerale osteopathie; 7 zegt osteotherapie; 16 zegt osteopathische geneeskunde; 5 zegt fasciale technieken in de buik; 28 zegt viscerale technieken of mobilisatie.

Wat is dan tot slot de evidentie voor het behandelen? Er zijn maar 9 RCT’s die kwalitatief goed genoeg bevonden werden. Bij de abdominale massage zijn meer studies en duidelijkere effecten benoemd (16 RCT’s).
Daarom rijst de vraag hier ook: ‘Wat is het wat wij doen, de regio, de techniek of het klinisch redeneren?’ Dit laatste lijkt uit de literatuur het meest veelbelovend.

Concluderend kom ik tot deze aanbevelingen:

1. Osteopathie is een therapievorm geen behandelvorm: de diagnostische vaardigheden; kennis van de functionele geneeskunde en het klinisch redeneren onderscheiden ons van andere behandeltechnieken/-vormen
2. De diagnostische manuele vaardigheden van de osteopaat zouden ondersteund kunnen worden met technische middelen opdat uit een cluster van tekenen een osteopathische diagnose kan volgen.
3. De indicaties waarbij een osteopaat uit zijn toolbox een keuze kan maken, zijn bij functionele buikklachten met een duidelijke mechanisch en/of neurologische component?
4. De benaming van de technieken veranderen in het soort fasciale, fuidieke of neurologische techniek en niet de regio. Hiermee wordt duidelijker voor welke interventie de osteopaat kiest.
5. Inzichtelijk maken van kennis en vaardigheden en dit ijken.
6. In verder onderzoek beginnen met de validering van de diagnostische vaardigheden, vervolgens een cohort (fenotype) samenstellen die hierbinnen valt, om dan een duidelijke interventie te doen op een behandelbare grootheid.

Lage rugpijn is een veelvoorkomende klacht met complexe oorzaken, waarbij de lumbodorsale fascie (LF) een belangrijke rol lijkt te spelen (Ajimsha et al., 2020). Uit onderzoek blijkt dat deze fascie niet alleen rijk is aan nociceptieve zenuwuiteinden, maar ook structurele veranderingen ondergaat bij patiënten met chronische lage rugpijn, zoals een verhoogde dikte en verminderde schuifspanning (Wilke et al. 2017). Dit wijst op de cruciale rol van fascia in pijn en bewegingsbeperkingen.

Hoe passen myofasciale ketens in dit plaatje?
Myofasciale ketens zijn netwerken van spieren en fasciale structuren die door het hele lichaam heen kracht en spanning overdragen. Thomas Myers bracht dit concept onder brede aandacht in zijn Anatomy Trains, waarin hij onder andere de Superficial Back Line (SBL) beschreef. Deze keten, die loopt van de voetzool naar de schedelbasis, benadrukt de functionele verbondenheid van de fasciale en musculaire structuren. Het werk van Myers wordt ondersteund door studies zoals die van Wilke et al., die sterke anatomische verbindingen aantoonden voor ketens zoals de SBL en Back Functional Line (Wilke et al. 2017).

Daarnaast hebben andere pioniers zoals Françoise Mézières, Ida Rolf (Rolfing), en de GDS-methode van Godelieve Denys-Struyf bijgedragen aan de ontwikkeling van het concept van de myofasciale ketens. Nieuwere concepten, zoals beschreven in Philip Beach’s Muscles & Meridians en Joseph Schwartz’s Five primary Kinetic Chains, integreren biomechanische en embryologische inzichten. Deze benaderingen benadrukken het belang van een holistisch perspectief bij het begrijpen en behandelen van lage rugpijn (Ajimsha et al., 2020).

Lumbale wervelkolom
Een fascinerend aspect is de functionele rol van de lumbale wervelkolom binnen deze ketens, zoals beschreven in Gray Cook’s Joint by Joint Approach (Cook, 2010). De lumbale wervelkolom fungeert als een stabiele schakel binnen het bewegingsapparaat, terwijl aangrenzende gewrichten, zoals de heupen en thoracale wervelkolom, meer mobiliteit vereisen. Dysfunctie in één gebied kan leiden tot compensatoire patronen en pijn elders, vaak langs de myofasciale ketens.

Behalve biomechanica, speelt neurofysiologie een belangrijke rol. Uit studies blijkt dat chemische en mechanische stimulatie van de LF langdurige sensibilisatie kan veroorzaken (Valenti, 2022). Dit verklaart deels waarom fasciale dysfuncties gepaard kunnen gaan met chronische pijnsyndromen. Helene Langevin benadrukte het belang van fasciale mobiliteit voor proprioceptie en pijnmanagement. Dit suggereert dat verbeterde fasciale interventies een sleutel kunnen zijn tot betere zorg (Langevin, 2001).

Samengevat: het integreren van inzichten uit myofasciale ketens en fasciale neurofysiologie biedt een waardevol raamwerk voor het begrijpen en behandelen van lage rugpijn. Osteopaten kunnen deze kennis benutten om niet alleen lokale, maar ook globale functionele beperkingen aan te pakken, met als doel duurzame pijnverlichting en bewegingsherstel. Verdere studies naar de functionele implicaties van fasciale netwerken blijven echter essentieel.

Auteur: Sander Kales

Literatuur

De lumbale wervelkolom speelt een essentiële rol in de stabiliteit en mobiliteit van het menselijk lichaam. Verschillende modellen, waaronder de wetten van H. Fryette en het Common Compensatory Pattern (CCP) van J. Gordon Zink, bieden inzicht in de bewegingspatronen en posturologie van de lumbale wervelkolom.

Fryette’s wetten
Fryette’s wetten helpen ons spinale beweging driedimensionaal te begrijpen (Fryette, 1954):

• De eerste wet stelt dat in een neutrale houding een zijwaartse buiging tot een rotatie in de tegengestelde richting leidt;
• De tweede wet beschrijft hoe rotatie en zijwaartse buiging naar dezelfde kant plaatsvinden in niet-neutrale houdingen;
• De derde wet verklaart dat beweging in één vlak de bewegingsvrijheid in andere vlakken beperkt.

Ondanks hun nut, kennen de wetten van Fryette ook beperkingen. Recente anatomische studies tonen aan dat de regels niet altijd consistent zijn, bijvoorbeeld ten gevolge van anatomische variaties en articulair tropisme. Bovendien bestaan er verschillen in interpretatie van de verschillende ‘letsels’. Amerikaanse osteopathische stromingen zien neutrale groep-letsels vaak enkel als compensaties voor niet-neutrale, monolithische letsels. In de Franse en Belgische opvattingen worden neutrale letsels meer gekoppeld aan viscero-somatische reflexen.

Het CCP-model
Het posturologische CCP-model van Zink, gebaseerd op ademhalings- en circulatie-optimalisatie, biedt een ander perspectief door asymmetrische spanningen en adaptieve veranderingen te beschrijven, vooral in overgangszones van de wervelkolom. Recent onderzoek van Kouwenhoven heeft echter aangetoond dat rotatiepatronen bij gezonde proefpersonen doorgaans afwijken van het CCP-model (Kouwenhoven, 2006).

Door Fryette’s modellen en CCP te combineren, kunnen osteopaten een vollediger beeld krijgen van de lumbale beweging en compensaties. Dat kan zowel de diagnostiek als de behandeling versterken. Hoewel beide modellen waardevol zijn, blijft de evidentie beperkt. Dit is een aansporing om klinische bevindingen met een zekere erughoudendheid en oog voor nuance te interpreteren.

Auteur: Robert Kuizenga

Literatuur

De achterliggende theorie is als volgt. Door de activering van centrale sensitisatie via viscerale nociceptoren – die op hun beurt worden beïnvloed door een veranderde omgeving in de darmen of door veranderingen in de beweeglijkheid van de urinewegen – kan er perifere hypersensitiviteit ontstaan.

Hoe viscerale manipulatie effect heeft op pijn is nog niet volledig begrepen. Hypothetisch kunnen de ondersteunende fascia in de buikholte en viscerale pijnsignalen beïnvloed worden door viscerale behandelingen. Viscerale behandelingen worden al meer dan tien jaar toegepast bij lage rugpijn, maar de effectiviteit ervan is nog niet bewezen.

Het mechanisme waardoor viscerale pijn naar somatische structuren kan uitstralen, zou kunnen plaatsvinden door neurale convergentie. Hierbij komen sympathische afferente zenuwen uit de viscera samen met somatische zenuwen in de dorsale hoorn. Omdat viscerale receptoren slechts in geringe mate aanwezig zijn en geen bewuste pijnwaarneming geven, kan viscerale pijn verkeerd geïnterpreteerd worden als afkomstig uit somatische structuren. Onderzoek toont aan dat mensen met lage rugpijn vaak een neuromusculaire beperking in de wervelkolom hebben (Switters, 2019).

Werkt een behandeling van de buik?
Verschillende systematic reviews hebben gekeken naar het effect van technieken op de viscerale fascia. Het gaat daarbij onder andere om viscerale mobilisaties, lymfatische technieken, neurovasculaire technieken, fasciale technieken en Muscle Energy Technieken (MET).

Systematic reviews concluderen met betrekking tot viscerale fasciale therapie: de viscerale technieken zijn effectief in het verminderen van pijn en het verbeteren van functionaliteit en de kwaliteit van leven bij patiënten met chronische, aspecifieke lage rugpijn. Echter, door het gebrek aan blindering, ongeschikte statistische methoden en ontbrekende primaire uitkomstmaten in de studies, is er toch onvoldoende betrouwbaar bewijs over de effectiviteit en betrouwbaarheid van viscerale technieken ten aanzien van rugklachten (Tamer, 2017; Guillaud, 2018; Saeed, 2020).

Auteur: Nadi Blokhuis

Literatuur

Rugpijn wordt vaak toegeschreven aan een beknelde zenuw of een probleem in de wervelkolom. Maar wist je dat bloedvaten en de zenuwen in je rug veel nauwer samenwerken dan we misschien denken? Recente onderzoeken laten zien dat ze allebei een sleutelrol spelen bij rugklachten. Dit biedt belangrijke inzichten biedt voor osteopaten.

Veneuze congestie: als bloed niet goed doorstroomt
De kleine venen rondom je zenuwen spelen een grotere rol dan we dikwijls vermoeden. Als de bloeddoorstroming in de lage rug niet optimaal is, ontstaat veneuze stuwing/stagnatie. Dit kan komen door doorbloedingsproblemen in de rug zelf, maar ook in de omgeving; bijvoorbeeld in de bilregio, onderbuik of bekkenregio. Als ten gevolge hiervan er stuwing rondom de zenuwknopen ontstaat, kan dit leiden tot een zwelling en zuurstoftekort. Dit komt door een verminderde bloedtoevoer en veroorzaakt zenuwpijn zonder dat er daarbij sprake is van een duidelijke compressie of hernia.

Zenuwen onder spanning: meer dan alleen druk
Zenuwen in je rug zijn gevoelig voor compressie, maar ook voor overrek. Dat geldt vooral voor de zenuwwortels. Dit wordt vaak niet onderkend, mede omdat het niet zichtbaar is bij medische beeldvormende technieken. Bij meer dan 10 procent van de patiënten met ischias is echter geen compressie zichtbaar.

Een zenuw moet kunnen glijden en op rek kunnen komen. Deze functie wordt mede bepaald door de beweeglijkheid van de dura (het beschermende membraan rond het ruggenmerg) en het epineurium (een beschermende hoes rondom zenuwen). Als er bijvoorbeeld op meerdere plekken rondom een zenuw spanning ontstaat, dan heeft dit gevolgen voor de functie. Dit kan ook klachten en doorbloedingsproblemen geven.

Osteopaten kijken naar het samenspel tussen het zenuwstelsel en ons bloedvatensysteem en hoe dit invloed heeft op (de oorzaak) van rugklachten. Dit inzicht helpt ons om patiënten gerichter en effectiever te kunnen behandelen. Rugpijn? Denk verder dan alleen compressie!

Auteur: Joost Veldhuizen

Literatuur