Chronische pijn vraagt om biopsychosociale aanpak

Een louter biomedische benadering van chronische musculoskeletale pijn schiet te kort. Ze negeert
namelijk belangrijke psychologische factoren zoals depressie, angst, vermijding, sociale isolatie en
catastroferen. Deze factoren leveren een belangrijke bijdrage aan het ontstaan én in stand houden
van de pijn. Er is dus bij deze en andere aandoeningen in de osteopathische praktijk meer aandacht
nodig voor biopsychosociale oorzaken.

Het biopsychosociale (BPS) is het laatste van de vijf verklaringsmodellen voor klachten (ECOP) waar
we binnen de osteopathie mee werken. De definitie volgens Romano luidt: ‘De biopsychosociale
benadering houdt systematisch rekening met biologische, psychologische en sociale factoren en hun
complexe interactie bij het begrijpen van gezondheid, ziekte en gezondheidszorg’ (Hruby, 2019).
De doelstellingen voor een biopsychosociale beoordeling in de osteopathische behandelkamer zijn
volgens Austin (2017): het identificeren van de biologische pijnmechanismen, de functionele status
beoordelen, comorbiditeit identificeren, psychosociale factoren evalueren, pijn diagnosticeren en
een multidisciplinair behandelplan ontwikkelen.

Het blijft echter onduidelijk hoe osteopaten het BPS raamwerk toepassen bij het onderzoeken van
musculoskeletale pijn. Meestal wordt er een patho-anatomische structuur aangewezen als oorzaak
voor de symptomen van de patiënt. Deze benadering blijkt helaas niet adequaat.
Sampath (2020) onderzocht en toonde voorzichtig aan dat een benadering waarin de BPS factoren
wel zijn meegenomen een afname van klachten geeft en dus kosteneffectief is.

Kolb (2020) pleit voor een betekenisvolle, holistische en patiënt-gecentreerde benadering, waarbij de
patiënt niet alleen de ontvanger is maar ook de ervaringsdeskundige van zijn lichaam. Manuele
therapieën moeten dan ook niet passief en voorschrijvend zijn, of gebaseerd op het leren van
psychomotorische passieve vaardigheden in isolatie, maar altijd in samenspraak met en in de context
van de patiënt.

Zowel Kolb als Sampath gebruiken het BPS ook als model voor de behandeling. Dat is bijzonder want
het ECOP-model is a-theoretisch en louter beschrijvend. Het biedt dan ook een raamwerk voor de
diagnostische fase, maar geen aanpak tijdens de behandelfase (Calsius 2018). Toch sporen de
uitkomsten van hun onderzoeken aan om nader te bestuderen hoe we biopsychosociale factoren
mee kunnen laten spelen in de behandeling.

Auteur: Sander Kales

Literatuur

De standpunten van voor- en tegenstanders van complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG)
lijken gebaseerd op een aantal veelvoorkomende vooroordelen. Toch maakt ongeveer de helft van
de Nederlandse bevolking gebruikt van CAG. Het blijft ondertussen voor patiënten en behandelaren
onduidelijk wat werkt en veilig is en wat niet (Hoenders e.a. 2006).

Integrative medicine (IM) is een wereldwijde ontwikkeling in de reguliere gezondheidszorg waarbij
onder meer CAG en reguliere zorg gecombineerd worden. De uitgangspunten van IM zijn: (a) het
herwaarderen en het optimaliseren van de therapeutische relatie; (b) een open en kritische houding
jegens alle therapeutische disciplines en systemen op basis van de principes van evidence-based medicine (EBM);
(c) focus op het bevorderen van gezondheid en welzijn; (d) behandeling vindt plaats in een helende omgeving vanuit
een holistische visie. Hierbij is een CAG-protocol opgesteld dat beschrijft onder welke voorwaarden de samenwerking
tussen de reguliere gezondheidszorg, de complementaire en de alternatieve geneeswijzen tot stand
komt. Dat protocol is gebaseerd op bestaande wet- en regelgeving in Nederland (Wet op de
Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de Wet Beroepen in de Individuele
Gezondheidszorg), op de gedragsregels van de KNMG (2008), op de multidisciplinaire richtlijnen in de
GGZ, op de gedragsregels voor medische professionals (Crul & Legemaate 2006) en op
wetenschappelijke bewijsvoering. Het moest tegemoetkomen aan de wensen van patiënten, recht
doen aan hun keuzevrijheid en zowel reguliere, complementaire als alternatieve behandelopties
bieden die veilig en effectief gebleken zijn.

Het CAG-protocol maakt onderscheid tussen complementaire en alternatieve geneeswijzen. De
eerste zijn niet-reguliere behandelingen die wel goede wetenschappelijke onderbouwing (evidence)
hebben met positieve resultaten in (reviews van) meerdere goed uitgevoerde studies, maar vanwege
praktische, ideologische of sociale redenen (nog) niet geïntegreerd zijn in het reguliere
behandelaanbod. Hieronder valt osteopathie. Dan zijn er nog alternatieve geneeswijzen zoals
homeopathie waarvoor (te) weinig wetenschappelijke onderbouwing bestaat.

Het CAG-protocol stelt dat een behandeling met een complementaire alternatieve geneeswijze pas
van start mag gaan als er zorgvuldig getoetst is of reguliere behandelingen volgens de
multidisciplinaire richtlijnen zijn toegepast. Besluit men tot behandeling met CAG, dan geldt bij een
reguliere medische diagnose dat de behandeling moet worden toegepast op basis van de definitie
van EBM. Men kan dus kiezen voor een interventie met een lagere vorm van bewijs, wanneer de
patiënt daar nadrukkelijk om vraagt en er vanuit de professionele expertise geen redenen zijn om te
weigeren.

Een behandeling met CAG kan pas van start gaan als er zorgvuldig getoetst is of reguliere
behandelingen volgens de multidisciplinaire richtlijnen zijn toegepast. Besluit men tot behandeling,
dan geldt bij een reguliere medische diagnose dat de behandeling moet worden toegepast op basis
van de definitie van EBM. Men kan dus kiezen voor een interventie met een lagere vorm van bewijs
wanneer de patiënt daar nadrukkelijk om vraagt en er vanuit de professionele expertise geen
redenen zijn om te weigeren.

Voor alternatieve behandelingen, waarvoor nauwelijks of geen bewijsvoering is, zal worden
verwezen naar een extern netwerk wanneer de patiënt daar expliciet om vraagt. De alternatieve
behandeling komt dan niet in plaats van een reguliere behandeling, maar wordt tegelijk met
reguliere of bewezen complementaire behandelingen toegepast. Bij zo’n externe verwijzing en
samenwerking gelden uitgebreide voorwaarden betreffende de beroepsuitoefening, de
praktijkvoering en de praktijkruimte van de arts/therapeut en betreffende diens beroepsvereniging,
overleg met de reguliere behandelaar en medewerking aan evaluatie.
Voor ons osteopaten is het dus belangrijk dat we evidence-based werken en ervoor zorgen dat er
meer goed onderzoek gedaan wordt naar osteopathische interventies.

Auteur: Joppe ten Brink

Literatuur

De meeste mensen kennen het placebo-effect wel, dat verwijst naar de kracht van positieve
verwachtingen op verbetering van symptomen. Het placebo-effect is goed bestudeerd. In vele
onderzoeken komt naar voren dat het placebo-effect een belangrijke indicator is op de reactie van de
behandeling en de bijdrage ervan aan de mate waarin een behandeling effectief is bij het
verminderen van pijn (Hashmi, 2018; Kong et al, 2014). Minder bekend is haar tegenhanger, het
nocebo-effect. Waar de placebo zorgt voor een positieve verbetering, heeft de nocebo juist een
negatieve weerslag.

Als patiënten verteld wordt dat de behandeling kan leiden tot buikpijn, hoofdpijn of andere
bijwerkingen, blijkt uit nocebo-onderzoek dat men deze klachten eerder ervaart (Napadow et al,
2015). De rol van het nocebo-effect wordt steeds vaker onderzocht. De vraag is nu of osteopaten ook
rekening moeten houden met een nocebo-effect als ze patiënten vertellen dat ze een nawerking
kunnen verwachten van de zojuist gegeven behandeling. Welke invloed heeft dit op het herstel en op
de pijnbeleving? En kunnen patiënten wellicht sneller herstellen door negatieve gedachten om te
zetten in positieve?

Vögtle (2019) stelt dat als iemand wordt gediagnosticeerd met een medische aandoening en
vervolgens leest over de ervaring van een andere persoon met dezelfde aandoening op een blog of
feed op sociale media, dit waarschijnlijk de symptomen van die persoon beïnvloedt. En dezelfde
nocebo- en placebo-effecten gelden dus ook voor therapeuten, gezondheidssupplementen,
trainingsroutines en vrijwel alles wat zogenaamd pijn doet of geneest.

‘Hoeveel mensen zijn echt intolerant voor gluten of lactose, en hoeveel daarvan is nocebo-effect?’
vraagt Vögtle zich af. Verwachting creëert niet alleen psychosociale, maar ook neurobiologische
gebeurtenissen die bepalen hoe een persoon zich voelt. Dit wetende heeft het nocebo-effect wellicht
een grotere invloed op het herstel van de patiënt dan eerder gedacht werd (Kong et al, 2014). Verder
onderzoek moet uitwijzen of dat zo is. Wat alvast wel geconcludeerd kan worden, is dat het van
belang is voor een behandelaar om waar mogelijk rekening te houden met het nocebo-effect.

Auteur: Nadi Blokhuis

Literatuur

Steeds meer wordt onderkend dat de effectiviteit van behandelingen in de gezondheidszorg
minstens zo zeer afhankelijk is van ‘algemeen werkzame factoren’ (zoals de kwaliteit van de
therapeutische relatie) als van specifieke behandeltechnieken (Hafkenscheid). Tot deze ‘algemeen
werkzame factoren’ behoren ook de bereidheid, de vaardigheid en het vermogen van de
behandelaar om zijn eigen tegenoverdracht te onderkennen en te hanteren.

Tegenoverdrachtgevoelens van de therapeut kunnen een machtig hulpmiddel zijn bij de behandeling
– als de therapeut zich de tegenoverdracht tenminste bewust weet te maken – maar een ernstige
hindernis, als de tegenoverdracht heftig, maar grotendeels onbewust blijft’. De therapeut die,
uiteraard op gepaste momenten en op een respectvolle manier, open en eerlijk verantwoordelijkheid
durft te nemen voor zijn of haar tegenoverdrachtsreacties, is het best denkbare voorbeeld voor zijn
of haar patiënten, stelt Hafkenscheid (2015).

‘Tegenoverdracht’ is echter een verre van eenduidig concept. Binnen de traditionele psychoanalyse
wordt tegenoverdracht opgevat als een reactie van de therapeut op de overdracht van de patiënt.
Tegenoverdracht wordt steeds minder gezien als louter therapeut gebonden, maar ook (en vooral)
als patiëntgebonden. Dat wil zeggen: verschillende therapeuten met verschillende achtergronden en
persoonlijkheidsvorming kunnen gelijke of soortgelijke tegenoverdrachtsreacties ervaren bij dezelfde
patiënt. Projectieve identificatie en tegenoverdracht worden altijd en tegelijkertijd gecreëerd door
zowel de patiënt als de therapeut.

Alhoewel osteopathie geen psychoanalyse is, en het uitwerken van tegenoverdracht in de
behandelrelatie dus te ver gaat, is het wel noodzakelijk om tegenoverdracht te herkennen,
bijvoorbeeld in een man-vrouw behandelrelatie.

Tijdens de osteopathie behandeling is er sprake van een actieve ‘gever’ namelijk de osteopaat, en
een passieve ‘ontvanger’, de patiënt. Deze setting heeft als gevaar dat er een hiërarchie met macht
en regressie kan ontstaan. Het is dan ook van belang dat een osteopaat dergelijke gevoelens verbaal
kan uitdrukken. Verder is het noodzakelijk om grenzen te leren ervaren en hierin geschoold te
worden, zodat je overdracht en tegenoverdracht leert waarnemen (Zellner). Wie eerst wil zien hoe
overdracht en tegenoverdracht in de behandelkamer werken, komt naar het NVO jaarcongres. Daar
zal Eva Banninger, professor klinisch psychologie, beide fenomenen in een videobijdrage zichtbaar
maken (zie recente NVO nieuwsbrief).

Auteur: Sander Kales

Literatuur