Wat kunnen we met lage rugklachten?

Vier relevante onderzoeken geven meer inzicht. Mahan om te beginnen bekeek in een review het fenomeen rek op perifere zenuwen en de tegenstrijdigheden in visies en onderzoeken. Zijn bevinding was dat de exacte grens tussen veilige en beschadigende rek nog altijd niet duidelijk te geven is.

Testen en diagnostiek

De ‘straight leg raise test’ (SLR) is de meest gebruikte fysieke test voor het meten van de mechanosensitiviteit en beperking van de mechanische functie van de nervus ischiadicus of de lumbale zenuwwortels bij mensen met lage rugpijn met en zonder uitstralende pijn. Bueno-Gracia deed kadaveronderzoek om te kunnen differentiëren tussen hamstring en nervus ischiadicus problematiek. Het resultaat van het onderzoek was dat enkel dorsaal flexie bij verschillende graden van heupflexie tijdens de SLR significante veranderingen gaf in de spanning en distaal verplaatsing van de nervus ischiadicus in het bovenbeen. Dit in tegenstelling tot de biceps femoris die geen significante veranderingen liet zien. Dit geeft aan dat dorsaal flexie van de enkel tijdens de SLR gebruikt kan worden om te differentiëren tussen de spier en zenuw bij dorsale heuppijn.

Behandelmogelijkheden bij het perifere zenuwstelsel:

Sliding en rektechnieken

Coppieters en Butler deden kadaveronderzoek naar de longitudinale verplaatsing en de spanning in de nervus medianus en ulnaris bij de pols en proximaal van de elleboog, tijdens verschillende typen zenuw ‘gliding’ oefeningen. Ze keken naar combinaties van bewegingen, waarbij verlenging van het zenuwbed bij één gewricht simultaan gecompenseerd wordt door verkorting van het zenuwbed bij een volgend gewricht (‘sliding techniek’) of door het zodanig bewegen van één of meerdere gewrichten dat het zenuwbed verlengd wordt (‘rektechniek’). De resultaten bevestigden de klinische aanname dat ‘sliding’ technieken een substantieel grotere verplaatsing van de zenuw bewerkstelligen dan rektechnieken (nervus medianus bij de pols: 12.6 versus 6.1 mm, nervus ulnaris bij de elleboog: 8.3 versus 3.8 mm), en dat deze grotere verplaatsing geassocieerd is met een veel kleinere verandering in spanning (nervus medianus bij de pols: 0.8% (sliding) versus 6.8% (rek)).

Fasciale technieken

De osteopathische behandeling van het fasciale systeem van de perifere zenuw heeft geen grondslag in wetenschappelijk onderzoek maar is vooral gebaseerd op de klinische ervaring van individuele behandelaars (Bordoni). De fasciale osteopathische techniek is de toepassing van een lage belasting, langdurige rek in het myofasciale complex, met als doel de optimale lengte van dit complex te herstellen. De behandelaar plaatst de hand/vingers op de fasciale restrictie, die daarvoor is vastgesteld door middel van palpatie, totdat de gevonden weerstand verdwijnt of sterk verminderd is, daarmee de voorkeursrichting van het weefsel inducerend of tegenhoudend. Er zijn beschrijvingen in de literatuur dat verbetering in het schuiven van de verschillende lagen van de fascia, door manuele manipulatie, pijnvermindering en vermindering van lokale ontstekingsverschijnselen geeft. Verder onderzoek moet duidelijk maken wat er in de zenuw gebeurt als fasciale osteopathie technieken worden gebruikt, samen met het kwantificeren van het nut voor de patiënt. (JtB)

Literatuur

Al vroeg in mijn opleiding heb ik namelijk gemerkt dat er nog zoveel te leren valt. De wetenschap komt continu tot nieuwe inzichten en die kunnen voor mij als therapeut van toegevoegde waarde zijn. Kijk bijvoorbeeld naar de ontdekking van het glymfatisch systeem, of naar hoe lang je bindweefsel moet rekken om wezenlijk een verschil te maken op weefselniveau.

Gaandeweg kwam ik tot het besef dat er steeds nieuwe inzichten zullen komen. Dat is interessant, maar het betekent ook dat er werk aan de winkel is. Het leren is nooit klaar. Een illusie armer, maar een passie rijker ga ik straks aan de slag. Want het gaat me om het beste voor de cliënt. Maar hoe weet ik zeker dat ik de best mogelijke zorg lever?

Er komen steeds meer vragen bij en ik weet zelf niet altijd de antwoorden terug te vinden in de osteopathische literatuur. Daarom maak ik nu al steeds meer gebruik van de wetenschappelijke literatuur uit andere medische disciplines en ik merk dat deze mij een mooie leidraad geven. Mede hierom was ik erg benieuwd naar jullie ervaringen. Daarom heb ik eerder dit jaar mijn thesisonderzoek in samenwerking met de NVO uitgevoerd naar houding en barrières die het gebruik van wetenschappelijke literatuur beïnvloeden. In de volgende columns hoop ik jullie mee te kunnen nemen in waarom ik denk dat osteopathie gebaat is bij het gebruik van wetenschappelijke literatuur. Dus jullie zullen me hier vaker tegenkomen!

Joost Veldhuizen

Volgens Driscoll et al. (2010) leidde werkgerelateerde lage rugpijn in 2010 wereldwijd tot 21,7 miljoen DALY’s: disability adjusted life years. Dit is een som van het aantal jaren dat men minder leeft door ziekte en het verlies aan kwaliteit van leven door ziekte. De grootste ziektelast werd ervaren in de groep 35- tot 55-jarigen, en met 61,9% van het totaal vormden de mannen het grootste aandeel. Chronische lage rugpijn is dan ook één van de meest voorkomende klachten die de osteopaat behandelt.

Bewijs

Er zijn aanwijzingen dat de osteopathische manipulatieve technieken effectief chronische lage rugklachten kunnen behandelen (Licciardone & Aryal, 2014 & Licciardone & Gatchel, 2020). Binnen de osteopathie is het verder algemeen geaccepteerd dat pijnklachten gepaard gaan met fysiologische-, psychologische- en gedragsveranderingen. Toch blijken de vaardigheden van buitenlandse osteopaten om de psychosociale oorzaken van pijnklachten te onderzoeken en te behandelen beperkt (Biesen et al., 2020). De visie blijkt soms te verschillen van de algemeen geaccepteerde richtlijnen voor behandeling van (chronische) lage rugklachten (Pincus et al., 2006; Figg-Latham & Rajendran, 2007). Hierdoor worden richtlijnen soms niet gebruikt en patiënten voor psychologische klachten of centrale sensitisatie niet doorverwezen. Veel behandelaars voelen zich toch verantwoordelijk voor de klachten van de patiënt. Behandeltrajecten duren langer, zodat er een vertrouwensband kan ontstaan. Dit om uiteindelijk psychosociale klachten, andere behandelingen of behandeldoelen bespreekbaar te kunnen maken. De gedachte hierachter is deels gerechtvaardigd, maar mogelijk ontvangen patiënten dan niet de meest effectieve en/of best passende zorg (Pincus et al., 2006).

Screenen

Er wordt steeds meer ontdekt welke invloed centrale sensitisatie en psychosociale klachten hebben op alle soorten van (chronische) lage rugpijn. Nijs et al. (2015) geeft aan dat hier nog te weinig rekening mee wordt gehouden. Uiteindelijk begint de pijnwaarneming in het brein. Zij dringen er dan ook op aan om, ongeacht de onderliggende mechanische oorzaak voor de rugpijn, altijd een psychosociale screening af te nemen. Dit om te kijken of er sprake is van psychologische kenmerken, negatief ziektegedrag en/of centrale sensitisatie. Er worden verschillende tips gegeven hoe je hierop in de praktijk kunt screenen. Vroegtijdige signalering, advisering en doorverwijzing naar de meest passende zorg is dus belangrijk. Dit is interessant omdat er momenteel nog beperkte evidentie is voor het behandelen van perifere klachten ter beïnvloeding van centrale sensitisatie bij chronische lage rugklachten. (JV)

Literatuur

Er zijn twee systematische reviews verschenen over het effect van osteopathische manipulatie bij lage rugklachten. Franke (2014) schreef dat bij chronische niet-specifieke lage rugklachten (LBP) er bewijs is voor een significant effect van manipulaties, zowel in de reductie van pijn als in het functioneren. Ook bij het onderzoeken van niet-specifieke LBP tijdens de zwangerschap werd een significant verschil gevonden in het voordeel van manipulatie. Dit had met name effect op de ervaren pijn. De onderzoeken die hiernaar gedaan waren, waren echter van slechte kwaliteit.

Verhaeghe (2017) concluderende dat er enig bewijs is dat suggereert dat osteopathische zorg effectief kan zijn voor mensen met rugklachten. Verdere studies met een grote groep deelnemers en beoordeling van de impact op lange termijn zijn vereist om meer evidence-based kennis op te bouwen.

Een studie van de Oliveira Meirelles et al (2019) onderzocht het effect van een manipulatie in vergelijking tot oefentherapie. In beide groepen bleek de therapie effectief te zijn, maar de werkzaamheid van de manipulatie behandeling bleek groter. De studie van de Toledo (2020) keek naar het effect op het iliosacrale gewricht voor en na een manipulatie, uitgevoerd op gezonde mannen. Hier bleek geen verandering in mobiliteit.

Maar hoe gericht zijn onze manipulaties nou eigenlijk?

Frantzis (2015) zocht dit uit. Hij vond dat osteopathische technieken die in onderzoek werden gebruikt, qua nauwkeurigheid van de manipulatie gelijk is aan chiropractische technieken. Gemiddelde fout die wordt gemaakt is één segment verwijderd van het beoogde segment.

Dewitte (2015) heeft gekeken naar de dosering en wanneer welke manipulatietechniek in te zetten. Lichamelijk onderzoek naar mechanische nociceptieve pijn bestaat uit rek- of compressiepijn. De rek kan worden aangeduid als een divergentiepatroon, de compressie een convergentiepatroon. Dit leidt tot verschillende behandelstrategieën.

Naast het effect van alleen de manipulatie is er ook gekeken naar het herstel van chronische lage rugklachten na een behandeling van manipulaties in vergelijking tot cortisone injecties, chirurgie en andere vormen van behandeling bij lage rugklachten. Gebleken is dat een osteopathische manipulatie nuttig kan zijn alvorens over te gaan op andere, duurdere interventies in de behandeling van patiënten met chronische rugklachten (Licciardone et al, 2016).

Hoe wij manipuleren, welke dosering wij gebruiken is ons allemaal aangeleerd via modellen op school. Recent onderzoek van Smith (2019) ondermijnt echter een groot deel van de biomechanische redenering van osteopathie. Het diagnostisch redeneren moet verder gaan dan op weefsel gebaseerde diagnoses, stelt hij. Identificeren in welk proces patiënten zich bevinden en welke psychosociale factoren een rol kunnen spelen zijn manieren om de praktijk te veranderen. Dit heeft tot veel discussie geleid over de toekomst van het onderscheidend vermogen van osteopathie. Er zal meer gekeken moeten worden naar het biopsychosociale aspect en hoe dit toepasbaar is in de praktijk. (NB)

Literatuur

1. De invloed van de viscera op de lage rugklachten (viscero-somatisch) in de diagnostiek
2. De invloed van de onderrug op de viscerale klachten (somatovisceraal) in de behandeling.

Bij het beoordelen van de viscerale invloed op rugpijn, is het goed om breder te kijken naar de invloed van de viscera op pijn in de wervelkolom. Verschillende recente onderzoeken hebben hiernaar gekeken.

Oliva (2019) vond bij de systematische review onder 309 artikelen dat er maar bij 20% comorbiditeiten van viscerale origine meegenomen werden. Er dient vaker gekeken te worden naar viscerale referred pain (VRP) bij het beoordelen van nekpijn, stellen zij. Interventies die onderzocht zijn kunnen daarom onvoldoende op waarde beoordeeld worden. Het vermoeden is dat hetzelfde geldt voor lage rugklachten.

Bekkenpijn

In hoeverre kunnen bekkenpijnen te maken hebben met bekkenorgaan functies? Goeschen (2020) bekeek de invloed van de klein bekken organen (prolaps) bij chronische bekkenpijn (CBP). Dit is alleen een literatuurstudie geweest naar mogelijke etiologie. Er worden verschillende factoren aangeven (rechtop staan, bipedaal, bekkenhoek verandert met leeftijd en de fixatie van de bekkenorganen is flexibel, welke bevalling mogelijk maakt. Zij stellen dat de endo pelvische fascia continu verbonden is met het musculoskeletale systeem (denk aan piriformis), wat een extra steunfunctie geeft. Bekkenklachten zouden daarom bekeken moeten worden op comorbiditeit van bekkenorgaan laxiteit.

Postpartum pijn

Postpartum ontstaan er vaak lage rugklachten. Er is weinig evidentie dat dit een mechanische musculoskeletale oorzaak heeft (Lederman, 2018), dus mogelijk is hier sprake van een viscerale oorzaak. In de studie van Schwerla (2015) werden tachtig vrouwen binnen 3 maanden post partum gerandomiseerd in een behandelgroep (4 maal in 12 weken) en een controlegroep. De behandeling bestond uit OMT zoals vermeld in de Glossary of Osteopathic Terminology. De behandeling werd aangepast aan de patiënt. De uitkomst maten waren VAS en Oswetry Disability Index (ODI). Er was een significant verschil in pijn en afname van de beperking in de behandelgroep te zien. In deze studie wordt echter niet meegenomen welke comorbiditeiten er speelden. De studie vermeldde verschillende comorbiditeiten (urinaire, fecale incontinentie, dyspareunia en hemarroiden) die uiteraard de uitkomst van de LBP bepalen.

Litteken weefsel

Welke invloeden heeft de osteopaat op litteken weefsel? Riquet (2019) onderzocht het behandelen van abdominale littekens middels osteopathie. Twaalf personen werden met een infrarood camera onderzocht voor de behandeling van het litteken (significant verschil in temperatuur tussen litteken en omringend gebied) en na de behandeling (geen significant verschil meer). Hieruit concluderen zij dat er een modificatie is van bindweefselfunctie. Dit kan mogelijk tot verbetering van functie leiden. Wasserman (2016) onderzocht litteken weefsel (viscerosomatische pijnen) na een keizersnede als invloed op bekkenpijn. Bij twee vrouwen met bekken en buikklachten werd het litteken behandelt. De uitkomstmaten waren pijn (algometer), litteken flexibiliteit (adherometer) en een pijnschaal (NPRS). Er werd wekelijks behandelt gedurende 4 weken. Beide vrouwen rapporteerden duidelijk minder pijn na de behandeling. Uiteraard is het aantal te laag voor een goede evidentie.

IBS

Dan is er nog de invloed van de onderrug op viscerale klachten. Muller (2014) deed een systematische review naar de invloeden van pariëtale technieken bij Irritable Bowel Syndrome (IBS). Van de tien studies die zij vond, voldeden vijf aan de inclusievoorwaarden. Daaruit concludeerde ze dat er een gunstig resultaat is voor OMT vergeleken met de standaard interventies en controlebehandeling van IBS. De therapie bevat doorgaans ook een behandeling van het musculoskeletale systeem naast het viscerale. Hier is er tevens sprake van een somato-viscerale invloed.

Obstipatie bij kinderen

De viscerale fysiotherapeut Blanco Diaz en collega’s verdeelden 47 kinderen in de leeftijd van 2-14 jaar onder in een behandel- en controlegroep. De behandelgroep kreeg viscerale en pariëtale manuele technieken middels een vastgesteld protocol, wekelijks gedurende 9 weken. De uitkomstmaten waren de IBS-SS (Irritable Bowel Symptom Severity Score), de BSFS (Bristol Stool Form Scale) en de DF (defecatie frequentie). Het resultaat liet geen significant verschil zien tussen de behandel en de controlegroep. De beperkingen van deze studie waren het gebrek aan meerdere diagnostische criteria (b.v. obstipatie, IBS) en er was maar één behandelaar die het onderzoek uitvoerde. (SK)

Tabel Müller cs: Effectiveness of osteopathic manipulative therapy for managing symptoms of irritable bowel syndrome: a systematic review

Tabel overgenomen uit The Journal of the American Osteopathic Association, 114(6), 470-479

Literatuur