Lang leve het placebo-effect?


Lang leve het placebo-effect?

Het placebo-effect heeft een negatieve reputatie, maar dat is niet helemaal terecht. In de
complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG) wordt het ook wel gezien als het
zelfhelend vermogen van het lichaam. Wat is het placebo-effect precies en hoe zet je het
als osteopaat in?

Door Sander Kales

Veel van het effect van een osteopathische behandeling is toe te schrijven aan wat we onbewust
doen. Tot wel 75 procent van de verlichting van pijn en depressieklachten na een biomedische
behandeling is toe te schrijven aan het placebo-effect, vond Dieppe (2016).
De placebo wordt vaak gezien als een inerte substantie; een pil waar niets werkzaams in zit. Het
placebo-effect is dat wat volgt op de toediening of procedure. Een placebobehandeling gaat dus
niet alleen over nep-pillen maar ook over symbolen, rituelen en interacties.
McQueen deed een review naar placebo-effecten en stelt dat het effect afneemt naarmate ziekte
en depressie verergeren (2013). Placebo-effecten bleken daarnaast enorm te variëren bij
verschillende ziekten.
Het omgekeerde geldt ook: over behandelingen van verschillende zorgaanbieders blijkt
eenzelfde placebo-effect te worden gevonden. Dat stelde de arts John Lie tijdens het NVO
Migraine congres van 2018. Het effect van acupunctuur versus een schijnbehandeling bij de
behandeling van migraine bleek even groot als dat van osteopathie versus een
schijnbehandeling. Lie concludeerde dan ook dat mogelijk dezelfde onderliggende
behandelmechanismen werkzaam zijn. Dat er wel degelijk een invloed van placebo op het
lichamelijk functioneren bestaat, blijkt ook uit het negatieve “placebo” effect: de nocebo
(Kaptchuk 2015). Kortom, niet de behandeling maar iets anders verbetert de klachten van
patiënten.
Het placebo-effect kan in ieder geval ten dele verklaard worden door onderscheid te maken
tussen ziekte (disease) en aandoening (illness). Ziekte is een biologische dysfunctie die
pathofysiologisch verklaart kan worden, een aandoening is beleefde ervaring. Een
placebobehandeling beïnvloedt met name de aandoening en niet de ziekte, stelt McQueen.
Alhoewel het dus veel kan doen voor de patiënt, geeft een placebobehandeling slechts
verlichting en geen genezing. Wat aan de oorsprong van de pijnklachten ligt, zoals tumoren,
wordt er niet kleiner van.

De helende relatie
Blijkbaar is er dus zoiets als werkzame medicatie en een helende relatie. In de oudheid was het
fenomeen helen al bekend, en bestond het vaak mede uit de intentie een ander te willen
verlossen van zijn lijden. Dit ontwikkelde zich in de loop der tijd tot Complementaire en
Alternatieve Geneeswijzen (CAG) met rituelen, geloof en behandelingen. Vandaag de dag zijn
de CAG volgens het Amerikaanse National Institute of Health onder te brengen in vijf
deelgebieden:

    • Alternatieve medische systemen (zoals acupunctuur, homeopathie)
    • Biologisch gebaseerde therapieën (diëtetiek, fytotherapie)
    • Manipulatieve en lichaamsgerichte therapieën (chiropractie, osteopathie, massage)
    • Energetische therapieën (therapeutische aanraking, Reiki) en
    • Lichaam-geest interventies (meditatie, hypnotherapie) (Staud 2011)

Met de ontwikkeling van de medische wetenschappen, ontwikkelde ook de CAG zich verder.
Men ging op zoek naar de werkzame factoren, maar toen de medische wetenschappen
aderlatingen en kwikbehandelingen achter zich liet, werd ook het helen vergeten. Placebo kreeg
een slechte naam.
Het woord placebo betekent letterlijk: tevreden stellen. Het komt van een Latijnse psalm uit de
14e eeuw de Placebo Domino: ik zal de heer tevreden stellen. Henry Beecher maakte dit begrip
populair in 1955 door zijn boek ‘het Placebo effect’. Hierin stelde hij dat de placebo een
bedreiging is voor de medische wetenschap en daarom ook onethisch is. Bij randomized
controlled studies (RCT’s) vandaag de dag wordt het effect van placebo’s niet gemeten maar
juist eruit gefilterd (Staud 2011).

 

        “De ernst van klachten wordt deels bepaald door de beleving van de patiënt.” 

 

CAG
Maar wat geldt voor de reguliere geneeskunde, geldt niet voor de Complementaire en
Alternatieve Geneeswijzen. CAG hebben immers niet met tumoren te maken, maar veel vaker
met de beleving van klachten. Want de ernst van klachten wordt deels ook bepaald door de
beleving van de patiënt. En daarbij is het placebo-effect van groot belang. In de CAG wordt het
placebo-effect dan ook wel gezien als het zelfgenezend vermogen van de patiënt, het derde
principe in de osteopathie.
Het effect van een CAG interventie bestaat volgens de gerenommeerde onderzoeker Ernst
(1995) niet alleen uit een specifiek- ofwel behandeleffect, maar juist ook uit aspecifieke effecten
zoals het placebo-effect, een natuurlijk genezingseffect en diverse andere fenomenen. Maar
waar bestaat het placebo (behandeling plus effect) dan precies uit? Of andersom: hoe komt het
dat zorgverleners in de CAG zo goed scoren op placebo-effecten?
Volgens Stub (2017) researcher aan het Integrative Health Care center in Noorwegen, vindt
CAG plaats in plezierige omgevingen door hulpverleners die luisteren, bevestigen en hoop
geven. Daarnaast geloven deze hulpverleners in de effectiviteit van hun aanpak. Zij hebben over
het algemeen meer tijd dan collega’s uit de reguliere geneeskunde. Al deze factoren hebben
invloed op het placebo-effect.
Het placebo-effect wordt dan ook bewerkstelligd door vertrouwen en geloof te hebben in het
genezingsproces. Het is bekend dat patiënten die CAG therapie ondergaan, ervaren dat ze als
geheel gezien worden. Deze holistische benadering wordt door patiënten ervaren als
“empowering” en leerzaam ten aanzien van het eigen herstelvermogen. Dit contextuele helen
wordt gezien als de placebobehandeling. Dieppe (2016) stelt dat de reguliere geneeskunde het
vermogen van CAG beoefenaren om een sterke placebo te bewerkstelligen moet toejuichen en
daarvan kunnen leren.
Er is ook een echt aantoonbaar neurofysiologisch effect bij placebo-effect. Bij het ondergaan van
een placebobehandeling, worden er veranderingen in hersenactiviteit gemeten (Finniss 2010).
Het is daarom duidelijker om de placebobehandeling als begrip te vervangen door ‘mentaal
afstemmen op de context van de behandeling’. Dit mentaal afstemmen geeft de verlichting van
pijn.

 

    “Het placebo-effect wordt wel gezien als het zelfgenezend vermogen van de patiënt.” 

 

Mentaal afstemmen
Mentaal afstemmen bestaat volgens de Harvard hersenonderzoekster Hashmi (2018) uit interne
(verwachtings-) factoren bij de patiënt en externe (relationele) factoren bij de therapeut en
patiënt (2018).
De interne relationele factoren bestaan uit: patiënt verwachtingen, pijn overtuigingen,
tevredenheid en overtuigingen. De externe relationele behandelfactoren, ook wel aspecifieke
factoren genoemd, bestaan uit overtuigingen van de osteopaat, de therapeutische relatie en
feedback, rituelen, conditionering. Tezamen worden ze ook wel de “common factors” genoemd.
Hoe optimaliseer ik nu als osteopaat het proces van mentaal afstemmen?
De osteopathische therapeut-patiëntrelatie
In de beroepsomschrijving van de osteopathie (NVO 2014) staat vermeld dat een osteopaat
verbaal en non-verbaal effectief communiceert om een relatie op te bouwen, een gesprek te
voeren en te kunnen rapporteren. In de vorige versie van het BCP osteopathie (NVO 2009)
staan deze aspecten uitgewerkt zoals ze anno 2020 thuishoren in de opleidingsprofielen van de
verschillende opleidingen. Een osteopaat moet leren een goede verstandhouding op te bouwen
door te luisteren, verbaal en non-verbale communicatie te herkennen, ruimte te geven,
gevoelens te leren herkennen en ondertussen rekening te houden met het unieke van de
patiënt. De Engelse beroepsvereniging voor Osteopaten (G.O.C. Standards, 2000) stelt zelfs dat de
osteopaat een empathische relatie met de patiënt aangaat. Zij vinden dat de osteopaat kritisch
behoort te zijn en op zichzelf moet kunnen reflecteren. Zeker omdat via aanraken er een intiem
contact ontstaat en de non-verbale communicatie dus van belang is.
De Duitse osteopate Mayer (20165) beschrijft in haar thesis dat de osteopaat-patiëntrelatie, uit
de volgende vijf componenten bestaat: de werkovereenkomst, overdracht-tegenoverdracht
relatie, de herstellende ontwikkelingsgericht relatie, de congruentie ik-ander (empathisch
vermogen) en de transpersoonlijke relatie (zelfbewustzijn, derde persoons perspectief). Het is
belangrijk om tijdens het behandelproces alle vijf componenten in het vizier te hebben.
Professor Sturmberg, specialist op het gebied van complexe systemen in de gezondheidszorg
(2013) vat deze relaties samen door te stellen dat een helende relatie bestaat uit drie
componenten: competenties (klinische wijsheid, mindful, emotionele zelf regulatie en zelf
vertrouwen), processen (waarderen, verbinden en overgave) en uitkomsten (hoop, vertrouwen,
gekend zijn, PROM en PREM). De competenties kun je trainen, de processen observeer je en
tracht je feedback op te krijgen (bijvoorbeeld middels intervisie) en de uitkomsten evalueer je.
Samenvattend kan men stellen dat een osteopathische relatie een aantal aspecten dient te
bevatten: competenties van de osteopaat, goede processen (werkrelatie, non-verbale
communicatie, overdracht-tegenoverdracht, affect regulerend en subject relatie) en uiteraard de
gewenste uitkomsten. Deze aspecten resulteren dan mogelijk in een verbetering van de non
specifieke/algemene behandelfactoren. Hoe zien deze vaardigheden er dan in het gehele
osteopathische proces eruit?

De diagnostische fase
De osteopaat-patiëntrelatie start met een diagnostische fase. Binnen de osteopathie werken we
met de vijf verklaringsmodellen van klachten volgens de ECOP (Hruby, 2019). Het vijfde model
is het biopsychosociale model. De definitie volgens Romano luidt: ‘De biopsychosociale benadering
houdt systematisch rekening met biologische, psychologische en sociale factoren en hun complexe
interactie bij het begrijpen van gezondheid, ziekte en gezondheidszorg’.
In de praktijk blijkt dat de osteopaat geneigd is om zich vooral te richten op een biomedische en
structurele analyse van de hulpvraag. Ze zijn veel minder geneigd de hulpvraag vanuit het
biopsychosociale model te benaderen (Sampath 2020). Volgens de osteopate Abrosimoff leidt
dit tot een paternalistische houding van de osteopaat naar de cliënt (‘Ik zal het maken’). En die
houding heeft weer een negatief effect op alle relationele aspecten die het effect van een
behandeling juist zouden vergroten (2020).
Bij het begrip somatische dysfunctie in de osteopathie wordt dus geen rekening gehouden met
de psychosociale dimensies van klachten. Fryer stelt zelfs dat dit begrip achterhaald is en het
geloof versterkt in een structurele biomedische oorzaak van pijn. De osteopaat “maakt of heelt”
in plaats van dat hij “de verandering begeleidt” (2016). Osteopaat en klinisch psycholoog Calsius
constateert dat er een latent gevaar is de psychische realiteit van de patiënt te reduceren tot het
somatische verklaringsparadigma van de osteopathie (2018).

 

    “Door meer aandacht te besteden aan de factoren die bijdragen aan de osteopaat-patiëntrelatie kunnen we onze effectiviteit vergroten.”

 

De behandeling
Het biopsychosociale model is a-theoretisch en is louter beschrijvend. Het biedt dan ook een
framework voor de diagnostische fase, maar geeft geen richtlijn voor de behandelfase. Toch
hebben verschillende osteopaten zich ook over de behandelfase gebogen.
De osteopaat kan het autonome zenuwstelsel moduleren, gebaseerd op tonus en leefstijl
stressoren veranderen (Kolb 2020). Deze aanpak valt echter weer binnen het biomedische
paternalistische “ik zal het maken” stuk.
Volgens de osteopate Barrington heeft het aanraken tijdens een osteopathische behandeling
een aantal facetten: ondersteunend, voorbereidend, informatief, zorgzaam, therapeutische
interventie, gewaarworden van informatie, veiligheid en uitwisseling (2014). In het aanraken
zitten dus veel relationele aspecten die de behandelrelatie kunnen bevorderen en dus ook zorg
dragen voor het aspecifieke behandeleffect.
Het is dan wel noodzaak om het osteopathisch aanraken te integreren met het verbaal
communiceren, om tegenoverdracht en weerstandsfenomenen transparant te maken. Uit
kwalitatieve interviews die Mayer (2015) met osteopaten hield, kwam naar voren dat degene die
zichzelf als mediator ziet tussen de patient en zijn “gezonde” delen, minder nadruk op verbale
communicatie legt, dan de therapeut die zichzelf ziet als begeleider van het proces.

Samenvatting
De osteopathische interventie kent een aantal effecten, waaronder het placebo, oftewel het
mentaal afstemmen op de behandeling. De osteopathische behandeling bevat geen aparte
biopsychosociale aanpak, maar deze vloeit wel voort uit de behandelrelatie. Aanraking is daarbij
een belangrijk aspect. Deze aanraking vergt meer verbale communicatie en bewustzijn van de
relationele factoren. Door meer aandacht te besteden aan de factoren die bijdragen aan de
osteopaat-patiëntrelatie kunnen we onze effectiviteit vergroten.

Het NVO congres en gaat verder in op de biopsychosociale werkwijze van de osteopaat, met
onder meer de volgende sprekers:

1. Joeri Calsius, osteopaat en klinisch psycholoog, reikt een denkmodel aan voor geïntegreerd
lichaamswerk vanuit somato-psychische invalshoek.
2. Hedda Lausberg, neuroloog en psychiater, heeft de non-verbale communicatie uitgewerkt
zodat er concrete tools komen die bijdragen aan een verbeterd patiëntencontact.
3. Eva Banninger, professor klinisch psychologie, laat middels video bijdrage zien wat er in
overdracht-tegenoverdracht fenomenen plaatsvindt (zie recente nieuwsbrief).
4. Rogier Hoenders zal vanuit de Geestelijke Gezondheids Zorg (GGZ) de grenzen maar vooral
ook de mogelijkheden laten zien voor een integrale aanpak.

De psychosomatisch fysiotherapeut gaat een stap verder van de osteopaat volgens zijn
beroepscompetentieprofiel (2009). Zij zien zichzelf als instrument in het behandelproces van de
cliënt. In de therapeutische relatie wordt gesproken over het dialogisch belichaamde contact
tussen cliënt en therapeut. Deze visie vraagt om doorlopende reflectie gedurende het gehele
behandelproces, zowel op het eigen handelen (zelfreflectie) als op de reactie van de cliënt.
Aanvoelen (intuïtie en ervaring), invoelen (empathie) en meevoelen (sympathie) zijn vereiste
elementen in de attitude van de psychosomatisch fysiotherapeut (NFP 2009).
De psychosomatisch fysiotherapeut onderzoekt op rode, blauwe, zwarte en gele vlaggen,
benoemt impliciete problematiek en beoordeelt of de cliënt actief kan participeren in het proces.
1. Rode vlaggen: stoornis of serieuze pathologie.
2. Gele vlaggen: psychosociale indicatoren die een verhoogd risico laten zien voor progressie
naar langere termijn nood, onvermogen en pijn.
3. Blauwe vlaggen: werk en de werkgever perceptie van gezondheid en werk.
4. Zwarte vlaggen: context en omgeving, zoals andere mensen, systemen en beleid
5. Oranje vlaggen: psychiatrische symptomen.
Dit vlaggensysteem is onder andere gepostuleerd door Kendall (1997). Het systeem is een
middel om het psychosociale landschap van de patient in kaart te brengen.

 

Referenties:
1. Abrosimoff M, Rajendran Dé, ‘Tell me your story’ – How osteopaths apply the BPS model
when managing low back pain – A qualitative study, International Journal of Osteopathic
Medicine (2020)
2. Barrington, Contacting with Clarity – The communicative purposes of osteopathic touch,
2014, Master of Osteopathy, Unitec New Zealand
3. Bialosky 2017, Placebo Mechanisms of Manual Therapy: A Sheep in Wolf’s Clothing? J
Orthop Sports Phys Ther 2017;47(5):301-304. doi:10.2519/jospt.2017.0604

4. Calsius, Cursus Experientieel Lichaamswerk, Panta Rhei, 2018
5. Clarke, R. J., Depression, Anxiety and Positive Outlook amongst patients presenting to an
osteopathic training clinic: A prospective survey, Master of Osteopathy, Unitec Institute of
Technology, 2010
6. Dieppe, P., & Rahtz, E. (2016). Placebos, CAM and Healing: P+ X+ Y. Int J Complement Alt
Med, 4(2), 00114.
7. Dugailly, P. M., Fassin, S., Maroye, L., Evers, L., Klein, P., & Feipel, V. (2014). Effect of a
general osteopathic treatment on body satisfaction, global self-perception and anxiety: A
randomized trial in asymptomatic female students. International journal of Osteopathic
medicine, 17(2), 94-101.
8. Ernst, E., & Resch, K. L. (1995). Concept of true and perceived placebo
effects. Bmj, 311(7004), 551-553.
9. Finniss, D. G., Kaptchuk, T. J., Miller, F., & Benedetti, F. (2010). Placebo effects: biological.
clinical and ethical advances. Lancet, 375(9715). 686.
10. General Osteopathic Council, Standard of Proficiency, 2000
11. Greco, C. M., Yu, L., Johnston, K. L., Dodds, N. E., Morone, N. E., Glick, R. M., … &
Colditz, J. (2016). Measuring nonspecific factors in treatment: item banks that assess the
healthcare experience and attitudes from the patient’s perspective. Quality of Life
Research, 25(7), 1625-1634.
12. Hall AM, Ferreira PH, Maher CG,et al. The influence of the therapist-patient relationship
on treatment outcome in physical rehabilitation: a systematic review.
2010;90:1099–1110.] Phys Ther.
13. Hashmi, J. A. (2018). Placebo effect: Theory, mechanisms and teleological roots.
In International review of neurobiology (Vol. 139, pp. 233-253). Academic Press.
14. Hruby, R. J., Tozzi, P., (2017). The five osteopathic models: Rationale, application,
integration : from an evidence-based to a person-centered osteopathy.
15. Kaptchuk, T. J., & Miller, F. G. (2015). Placebo effects in medicine. N Engl J
Med, 373(1), 8-9.
16. Kendall, N., Linton, S.J., and Main, C.J. 1997 Guide to assessing psychosocial yellow
flags in acute low back pain: Risk factors for long term disability and work loss. Accident
rehabilitation and Compensation Insurance of New Zealand and the National Health
Committee, Wellington, New Zealand
17. Kolb, W. H., McDevitt, A. W., Young, J., & Shamus, E. (2020). The evolution of manual
therapy education: what are we waiting for?.
18. Mayer, Sharon, Towards a relational understanding of embodied therapeutic
relationships: a qualitative study of body-focused practitioner’s experiences, 2015
19. McQueen, D., Cohen, S., St John-Smith, P., & Rampes, H. (2013). Rethinking placebo in
psychiatry: the range of placebo effects. Advances in psychiatric treatment, 19(3), 162-
170.
20. Miciak, Maxi, A review of the psychotherapeutic ‘common factors’ model and its
application in physical therapy: the need to consider general effects in physical therapy
practice; Scand J Caring Sci; 2012; 26; 394–403
21. NFP, Beroepscompetentieprofiel Psychomatische fysiotherapie, KNGF-NFP, Uitgave mei
2009.

22. Novy, Regina, Therapist- Patient- Relationship in Osteopathy; How do osteopaths form
their relationship to patients? A qualitative study, Master Thesis Donau Universität Krems
at the Wiener Schule für Osteopathie (Vienna School of Osteopathy), Vienna, May 2007
23. NVO, Beroepsprofiel Osteopathie, versie 2014
24. Sampath, K. K., Darlow, B., Tumilty, S., Shillito, W., Hanses, M., Devan, H., & Thomson,
O. P. (2020). Barriers and facilitators experienced by osteopaths in implementing a
biopsychosocial (BPS) framework of care when managing people with musculoskeletal
pain–A mixed methods systematic review protocol. International Journal of Osteopathic
Medicine.
25. Staud, R. (2011). Effectiveness of CAM therapy: understanding the evidence. Rheumatic
Disease Clinics, 37(1), 9-17.
26. Stub, T., Foss, N., & Liodden, I. (2017). " Placebo effect is probably what we refer to as
patient healing power": A qualitative pilot study examining how Norwegian
complementary therapists reflect on their practice. BMC complementary and alternative
medicine, 17(1), 1-10.
27. Sturmberg, Joachim P., and Carmel Martin, eds. Handbook of systems and complexity in
health. Springer Science & Business Media, 2013.
28. Vereniging van Haptotherapeuten (VVH) Beroepscompetentieprofiel GZ-Haptotherapeut
versie 2010,
29. Zellner, Katrin, Übertragung und Gegenübertragung – Phänomene einer gegenseitigen
therapeutischen Beziehung ! Eine Hinführung auf das Thema Patienten-Therapeuten-
Beziehung mit Bezug zur Osteopathie, Thesis Osteopathie Schule Deutschland, Berlin,
31.08.2014
30. Zhang, W., & Doherty, M. (2018). Efficacy paradox and proportional contextual effect
(PCE). Clinical Immunology, 186, 82-86.
31. Zilcha-Mano, S., Roose, S. P., Brown, P. J., & Rutherford, B. R. (2019). Not just
nonspecific factors: the roles of alliance and expectancy in treatment, and their
neurobiological underpinnings. Frontiers in behavioral neuroscience, 12, 293.