Veiligheid


Onderzoek naar het effect van onderzoeks- en behandelmethodes

Deze richtlijn schrijft geen werkwijze voor, maar helpt de osteopaat om de juiste afwegingen te maken. De richtlijn is bedoeld om houvast te geven. Het schept de kaders waarbinnen je als professional je werk kunt doen. Om gedegen onderzoek te kunnen doen, moet je bijvoorbeeld kennis hebben van de rode, gele en de groene vlaggen. Dit maakt deel uit van een evidence based pratice: de osteopaat heeft kennis van de relevante onderzoeken naar de veiligheid en werkzaamheid van behandeltechnieken, en combineert die kennis met zijn/haar kennis van de patiënt en de eigen ervaring uit de praktijk, om te komen tot een klinisch verantwoorde behandelwijze. De patiënt wil iets, de osteopaat meent iets, de research dicteert iets en die drie samen leiden tot een behandeltraject.

Uitsluitingsdiagnostiek
Pijnprovocerende tests

Pijnpalpatie is reproduceerbaar op een klinisch acceptabel niveau zowel voor inter- als intrabe- oordelaars betrouwbaarheid. Palpatie ter globale beoordeling is wel reproduceerbaar per obser- veerder maar niet tussen observeerders. De reproduceerbaarheid van passieve mobiliteit, weke delen verandering en statische palpatie is klinisch niet acceptabel.
Hoog cervicale instabiliteit wordt geassocieerd met reumatoïde artritis en M. Bechterew, trauma en congenitale aandoeningen zoals het Downsyndroom. Cervicale instabiliteit is een contra-in- dicatie voor cervicale manipulaties en vereist doorverwijzing voor nader medisch onderzoek.

Globaal mobiliteitsonderzoek

De actieve bewegingsgrens (ROM) testen hee bovengemiddelde betrouwbaarheid. Het meten van de passieve intervertebrale bewegelijkheid gee een boven gemiddelde betrouwbaarheid in het beoordelen van de mobiliteit tussen occiput en atlas (Piva et al., 2005).

Lokaal fasciaal onderzoek

Relatie cervicale wervelkolom en het temporomandibulaire gewricht
Onderzoek toont aan dat er een aanzienlijke overlap bestaat van klinische symptomen bij cervi- cale disfuncties (CD) en temporo-mandibulaire disfuncties (TMD) (de Wijer et al., 1996b). Aan de hand van een systematische review, concludeerden Armijo-Olivo et al. (2006) dat er een rela- tie bestaat tussen craniofaciale pijn, het stomatognatische systeem (waaronder de temporoman- dibulaire gewricht) en de mobiliteit van de cervicale wervelkolom. Verder blijkt dat mensen met TMD een verminderd uithoudingsvermogen van de cervicale exoren en extensoren hebben (Armijo-Olivo et al., 2011, 2012, 2013).
Bij cliënten met nekklachten kunnen klinische testen van het temporomandibulaire gewricht gebruikt worden om de aanwezigheid van TMD aan te tonen. Om te discrimineren tussen CD en TMD zijn klinische testen van de cervicale wervelkolom minder geschikt (de Wijer et al., 1996a, 1996b). Zo blijkt dat cliënten met TMD vaker dan cliënten met CD een beperkte mondopening hebben, zowel actief als passief.

Mechanische (orthopedische) testen

Uit onderzoek bij cliënten in de tweede lijn, blijkt dat het aannemelijk is dat radiculaire sympto- men samen met een positieve Spurlingtest (met nekextensie en latero exie) en/of een positieve tractie/distractietest van de nek en/of een positieve Valsalva manoeuvre kunnen bijdragen aan het vaststellen van cervicaal radiculair syndroom.
Verder blijkt uit onderzoek in respectievelijk de eerste en tweede lijn, dat het aannemelijk is dat een negatieve Upper-limb Tension test en/of een negatieve Spurlingtest met nekextensie zonder rotatie bij kunnen dragen aan het uitsluiten van cervicaal radiculair syndroom.

Circulatoir onderzoek

Arterieel onderzoek van de hals

Diverse testen worden in de literatuur beschreven waarbij het doel is om het lumen van de arteria vertebralis te verkleinen en daarmee de vertebrobasillaire bloedvoorziening van de hersenen te testen (Kerry & Taylor, 2006).

Hutting et al. (2013a) onderzochten in hun review de betrouwbaarheid van deze testen. Vier onderzoeken werden geïncludeerd (zie tabel 8). De betrouwbaarheid van deze testen is beperkt, daarom wordt aangeraden om in de toekomst de risico factoren van vasculaire trauma en risk-benefit ratio te onderzoeken (Hutting 2013, Rivett 2006).

Het is een logisch argument dat de verandering in de doorbloeding in het intracraniale deel van de a. vertebralis optreedt en niet in het extracraniale proximale deel, wat correleert met kleine cerebellaire ischaemie. Er zijn nog weinig studies op de intracraniale doorbloeding gedaan. Toch stelt Kerry (2006) dat de doorbloedingsveranderingen in de a.vertebralis en de a.carotis internus bij nekbewegingen meegenomen moeten worden in de risico inschatting voor de behandeling.

Mitchell heeft de doorbloeding van de a.vertebralis getest. Er wordt een significante afname
van bloeddoorstroming in de a. vertebralis gemeten bij halsrotatie in normale proefpersonen (Mitchell, 2003). Mitchell herhaalde deze studie in 2008. Daarbij werd aangetoond dat distorsie of compressie van het bovenste derde deel van de a. vertebralis een reductie in diameter aan de homolaterale zijde van de nekrotatie gaf. Een significante verandering van diameter aan de contralaterale zijde door rek op dit stuk is niet aangetoond (Mitchell & Kramschuster, 2008).

Vertebrobasillaire Insufficiëntie (VBI)

Screeningtesten zullen niet alle cliënten identi ceren die een vergrote kans hebben op complicaties na een manipulatie (Licht et al. 2000). Een negatieve test kan geen VBI uitsluiten en voegt daarmee geen informatie toe aan het lichamelijk onderzoek (Richter 2005).
Onderscheid VBI en Benigne Paroxysmale Positieduizeligheid (BPPD). Dit gebeurt door middel van een di erentiaal test voor BPPD: Dix Hallpike en supine roll.

Duizeligheid is een van de meest voorkomende symptomen van VBI (Cote et al., 1996). Er zijn echter ook casussen bekend van VBI waarbij duizeligheid niet aanwezig was. Duizeligheid kan diverse oorzaken hebben. Er dient dan ook onderscheid gemaakt te worden tussen vasculaire en niet-vasculaire duizeligheid (Magarey et al. 2004) (zie bijlage tabel 7).

Wanneer de doorbloeding afneemt van het deel van de hersenen dat via het vertebrobasillaire systeem verloopt, spreken we van vertebrobasillaire insu ciëntie (VBI).

Het minimale testen van een cliënt met VBI symptomen houdt het volgende in (Rivett, 2006):
• Elke positie of beweging die de symptomen provoceert zoals door de cliënt beschreven.
• Aangehouden eindstandige cervicale rotatie naar links en rechts, wanneer een cervicale handeling overwogen wordt die gelijk is aan of groter is qua belasting dan de test.
• Iedere positie moet minimaal tien seconden aangehouden worden, tenzij de symptomen al eerder geprovoceerd worden. Indien bij deze di erentiatie duizeligheid optreedt is het niet ten gevolge van een vestibulair probleem.
• De osteopaat behoort de ogen van de cliënt te onderzoeken voor het voorkomen van nystagmus terwijl de nek in een positie gehouden wordt, en tevens de cliënt te ondervragen over het ervaren van de symptomen.
• Bij het terugkeren naar de neutrale positie vanuit de vastgehouden positie, moet er een periode van tenminste tien seconden rust zijn, vooraleer men naar de volgende onder- zoekshandeling overgaat. Gedurende deze tijd wordt de cliënt weer ondervraagd over het optreden van symptomen en worden de ogen gecontroleerd.
• Osteopaten dienen zich bewust te zijn van de latente respons periode na bewegen en positionele testen.
• Provocerende testen moeten direct gestopt worden bij het ontstaan van tekenen of symptomen.
• Indien duizeligheid optreedt in stand moet geveri eerd worden of dit te wijten is aan de cervicale wervelkolom of aan het vestibulaire apparaat zoals bij benigne paroxysma- le positionele duizeligheid (BPPD). Het hoofd word stil gehouden en de romp wordt links en rechts in rotatie houding vastgehouden, of met bewegen van de romp getest.

Hierbij dient vermeld te worden dat anamnestische tekenen zwaarder wegen dan een negatieve test. Allen zijn variaties op hetzelfde thema, extreme rotatie en extensie van het hoofd om cerebrale ischemie te provoceren.

Hutting, et al., (2013) adviseren om de VBI-testen uit te voeren indien de cliënt symptomen hee die geassocieerd worden met VBI en voordat manipulaties van de cervicale wervelkolom worden uitgevoerd (zie ook Engelter, et al., 2013).

De testen ter bevestiging VBI zijn slechts gedeeltelijk bruikbaar vanwege de beperkte validiteit. Kerry et al. (2008) stellen dat er geen bewijs is voor de zogenaamde begripsvaliditeit (construct validity). Dit is het vermogen van de test om cliënten te identi ceren die meer risico hebben op spontane arteriële dissectie. Bovendien kunnen de testen zelf ook VBI provoceren.

De onderzoeker dient deze beperkingen van de testen te kennen en mee te laten wegen in het klinisch redeneren. De uitkomsten uit de anamnese wegen daarom zwaarder dan de uitkomsten van de VBI-testen (Kerry & Taylor, 2006; Rivett, 2006).

VA-test

Richter (2005) laat zien dat een negatieve arterie vertebralis test (VA) niet bewijst dat er dan geen VBI is. Een negatieve VA test voegt in feite niets toe aan het klinisch beslisproces. Indien de test positief is, kan dit indiceren dat er een VBI is. Daarom concludeert Richter dat de sterkte van de VA testen zwak is.

VAD-test

Thiel (2005) stelt dat wanneer er sprake lijkt te zijn van een VAD, de premanipulatieve testen niet moeten worden uitgevoerd, en dat de cliënt direct dient te worden doorverwezen. Ook stelt hij dat wanneer er geen aanwijzingen zijn voor arterie vertebralis pathologie en wanneer mani- pulatie de beste keuze lijkt, het onwaarschijnlijk is dat premanipulatieve testen enige informatie geven over het mogelijk induceren van vertebrale arterie beschadigingen.

Metabole diagnostiek

Indien er bloedonderzoek of ander laboratorium onderzoek is geweest, is het raadzaam om dit in te zien. Hiermee kan worden vastgesteld wat er daadwerkelijk onderzocht is (de meeste cliënten zeggen ‘mijn bloed was goed’, maar weten niet welke waardes getest zijn).

Neurologisch onderzoek

David S. Butler hee veel onderzoek gedaan en ook veel geschreven over neurodynamische testen in zijn boeken ‘Mobilisation of the Nervous System’ en ‘the Sensitive Nervous System’. Met name het laatste boek is geschreven vanuit een evidence based benadering (David S. Butler, the sensitive nervous system, 2000).

Dynamische neuro-anatomie

Binnen ons neuro-anatomisch kader moeten er bewegingen zijn die het volgende toelaten: Glijden, schuiven en rek, bv. de n. ischiadicus bij het aanraken van je tenen.
Terugkeren vanuit een verlengde positie naar een verkorte positie, zoals de cervicale meningen van exie naar extensie.
Compressie, zoals de n.ulnaris compressie op de humerus tijdens exie van de elleboog. Rek, bijvoorbeeld de n. ischiadicus tijdens een voetbaltrap.
Het schudden, bijvoorbeeld de meningen, myelum en hersenstam tijdens een whiplash. Repetitieve krachten, bijvoorbeeld de n. medianus in de carpaal tunnel van een muzikant. Buigen, bijvoorbeeld de n. tibialis ter hoogte van de knie bij volledige extensie.

De testen worden onderverdeeld in die voor de ‘bovenste’ en ‘onderste ledematen’. Passive Neck Flexion (PNF), Straight Leg Raising (SLR), Prone Knee Bend (PKB), slump test en ULNT (in 4 variaties). De effecten van de SLR en slump kunnen verschillend zijn op grond van volgende punten:
• De componenten van de testen worden uitgevoerd in verschillende volgordes.
• De slumptest bevat een exie van de wervelkolom terwijl de SLR uitgevoerd wordt met een wervelkolom in neutrale positie of zelfs in extensie.
• Cliënten zijn mogelijk meer bekend met de SLR wat, a ankelijk van de ervaring, de effecten/uitkomsten kan versterken of verminderen. Agressieve uitvoering van deze test in het verleden kunnen angst geven en daarmee een rol spelen bij de sensitiviteit van de test en de ROM.

Autonoom zenuwstelsel

Janig (2013) gee aan dat uit de verschillende delen van het autonome zenuwstelsel zoals een sympatische dominantie ter hoogte van het hart, niet direct geconcludeerd mag worden dat de sympaticus in het hele lichaam dominant is. Bij bijvoorbeeld een veranderde pupilfunctie (‘ flutteren bij licht in het oog schijnen’, wat duidt op een verhoogde sympaticotonus) kan niet geconcludeerd worden dat de sympaticotonus in zijn geheel verhoogd is. Dit geldt namelijk alleen ten aanzien van de pupil. De algemene term vegetatieve disbalans kan dus ook niet geconcludeerd worden, maar alleen gesteld voor het niveau waarop getest wordt.

Effectstudies algemene osteopathische technieken

Osteopathie heeft een effect op klachten van migrainecliënten (n=60) (Tintelen , 2002). Het gaat hierbij om een niet gerandomiseerde gecontroleerde studie met follow up van 1 jaar.

Een meer recente studie (n=42) laat zien dat intensiteit en het aantal dagen migraine afnemen na osteopathische interventie met gedeeltelijke verbetering van de HRQoL, ook 6 maanden na aanvang therapie (Voigt, 2011).

Osteopathie heeft een gunstig e ect bij de behandeling van cliënten met chronische a-specifieke nekklachten (n=41). Pijn en kwaliteit van leven verbeteren, ook na 12 weken follow-up (Schwerla, 2008).
Osteopathie is voor chronische klachten na whiplashtrauma e ectief, zowel met betrekking tot de fysieke als de mentale aspecten. Geen controle groep in deze studie (n=42) (Schwerla, 2013). Myofasciale release technieken zijn e ectieve technieken om de cervicale fasciale mobiliteit te verbeteren en op korte termijn de pijn te verminderen bij cliënten met aspeci eke nekklachten (n=30) (STROBE score 15 punten). Dit blijkt uit een gerandomiseerde gecontroleerde studie met behulp van echogra e door Tozzi, et al. (2010).

Osteopathische technieken op het cranium en bewegingsapparaat (3 behandelingen) hebben een toegevoegde waarde bij de oefentherapeutische behandeling van cliënten met spanningshoofd- pijn. De frequentie van de dagen met hoofdpijn nam af. Matige studie, single blind gerandomiseerd (n=29) (Anderson & Seniscal, 2006).

Placebo gecontroleerd onderzoek in Nederland en België (n=247) toonde aan dat manuele mobilisatie van de lever naar craniaal, de mobiliteit van de CWK in alle richtingen signi cant deed toenemen (Gelder van en Hecke van, 2000). Van Gelder en van Hecke onderzochten het e ect van manuele normalisatie van een beperkt mobiele lever in ptose op de beweeglijkheid van de nek (gemeten met CROM meter: Cervical Range of Motion device).

Effect van strain-counterstrain technieken

In het onderzoek van Klein, et al. (2013) waar beperkingen in de ROM van de cervicale wervelkolom behandeld worden, geeft men aan dat deze methode geen significante verschillen toont met die van sham behandelingen.

Ook in een onderzoek van Garcia (2009) komt naar voren dat er geen signi cant verschil is tussen de beide interventie groepen. Het onderzoek betrof de veranderingen in trigger points van de masseter spier.

In een gecontroleerde studie van Lewis (2010 en 2011) over de directe en korte-termijn effecten van Strain-Counterstrain (SCS) interventie, op de pijndrempel bij druk op gevoelige punten in de lage rug, suggereert dat SCS een onmiddellijk meetbare vermindering van de gevoeligheid op gevoelige punten doet ontlokken. Sommige vermindering bleek vanwege de manuele contact component van de behandeling.
De toevoeging van SCS behandeling bij een oefen protocol was niet effectiever dan alleen oefenen voor het verminderen van niveaus van lage rugpijn en ongemak. De auteurs suggereren dat toekomstige studies moeten onderzoeken of een deelgroep van de mensen kunnen profiteren van de behandeling.

Wong (2014) meldt dat Strain Counterstrain (SCS) een indirecte osteopathische manipulatieve techniek is, die passieve positionering gebruikt om tender point (TP) palpatie pijn en bijbeho- rende disfunctioneren te verlichten. De bedoeling van deze systematische review met meta-ana- lyse waren het effect van SCS op TP palpatie pijn te bepalen in vergelijking met een controle situatie en beoordelen van de kwaliteit van de totale bewijzen. Het gepoolde e ect (gewogen gemiddelde) van SCS was een vermindering van TP palpatie pijn (p <0,001, 95% BI -0,291 tot -0,825). De algehele bewijs kwaliteit was laag: terwijl alle studies voldeden aan tenminste 8 van 12 methodologische kwaliteitscriteria, waren de meeste van lage kwaliteit.

Deze systematische review en meta-analyse vonden lage kwaliteit bewijs ervan uitgaande dat SCS TP palpatie pijn kan verminderen. Toekomstige studies met grotere steekproeven van betere studie kwaliteit met cliëntenpopulaties die langdurige pijn, waardeverminderingen en disfunctie uitkomsten onderzoeken, zouden de literatuur kunnen verrijken.

Onderzoek naar bijwerkingen van manipulaties

Bij iedere cliënt moet een unieke afweging gemaakt worden. Hier volgt daarom alleen een over- zicht naar verschenen studies over bijwerkingen van manipulaties, zonder advies voor of tegen het uitvoeren van manipulaties.

Vaak is er in de literatuur bij nekklachten geen duidelijkheid over de gebruikte technieken. In- dien dit wel het geval was, werden de technieken veelal omschreven als krachtige, high-velocity, extensie- met rotatietechnieken. Cervicale manipulaties worden in de praktijk toegepast door een grote diversiteit aan artsen en therapeuten. Manipulaties worden toegepast met een hoge of lage amplitudo thrust. In de osteopathie wordt gebruik gemaakt van de meest ver jnde variant, die met de lage amplitudo.

Met betrekking tot het toepassen van manipulaties en een enkele keer van mobilisaties (Sweeney & Doody, 2010) van de CWK zijn er in de literatuur meldingen bekend van mogelijke nadelige gevolgen.

Reacties op wervelkolom-manipulatie zijn over het algemeen mild of gemiddeld, relatief normaal en duren kort. Er zijn geen bevestigingen van vreemde of ernstige bijkomende effecten (Senstad, et al., 1996; 1997).

Manipulaties die de hoogcervicale wervelkolom betre en, worden vier maal vaker geassocieerd met cerebrovasculaire incidenten (symptomen als duizeligheid, verlies van bewustzijn, misselijk- heid, overgeven, krampen, paralyse, parese, ataxie of gestoorde visus, -gehoor en -sensoriek) dan die van de lagere cervicale wervelkolom.

De arterie vertebralis is met name kwetsbaar voor mechanische rek bij cervicale extensie en rota- tie ter hoogte van C1 alwaar het verloop van de arterie verandert van verticaal naar horizontaal (Norris, et al., 2000).

Manipulaties met rotatiecomponent worden twee maal zo vaak geassocieerd met deze sympto- men dan manipulaties zonder rotatiecomponent (Klougart, et al., 1996A). Ook ernstigere vor- men, cerebrovasculaire accidenten, worden vaker geassocieerd met hoogcervicale manipulaties dan met laagcervicale manipulaties (Klougart, et al.,1996B).

De toepassing van cervicale manipulaties wordt door diverse auteurs in verband gebracht met serieuze complicaties zoals cerebrovasculaire incidenten na dissectie van de arterie vertebralis of de arterie carotis interna (Paciaroni & Bogousslavsky, 2009).

Dissectie wordt volgens de auteurs veroorzaakt door abnormale rek op de wand van de arterie en wordt vaak voorafgegaan door een abrupte, plotse beweging, zoals bij sportactiviteiten, ongeval- len, hoesten, braken, welke vaak geassocieerd wordt met een snelle, extreme rotatie en of hyper- extensie van de nek (Dittrich et al, 2007).

Fraser, et. al. (2010) vonden dat bij 45° cervicale rotatie de rek op de arterie carotis interna toenam tot een maximum, bij 90° rotatie en eveneens bij 45° rotatie gecombineerd met hyperex- tensie. Het deel 7,4 mm proximaal en 10 mm distaal van de craniale rand van de sinus caroticus komt bij deze bewegingen het meest op spanning en dit komt overeen met de plaats waar de meeste dissecties van de arterie carotis interna ontstaan.

Direct na het toepassen van manipulaties (hoog) cervicaal verbetert de mobiliteit. In andere regio’s van de wervelkolom is dit e ect niet gevonden (Millan, 2012).

Nekmanipulaties worden gezien als e ectief bij de behandeling van migraine, cervicogene hoofdpijn en cervicogene duizeligheid ( Bronfort et al. 2010). Voor chronische a-speci eke nekklachten zijn nekmanipulaties en mobilisaties e ectief op zowel de korte als de lange termijn wanneer de behandeling gecombineerd wordt met oefeningen (Tsakitzidis et al. 2013) maar ook zonder oefeningen zijn manipulaties e ectief bij nekklachten (Rubinstein 2008).

Espi-Lopez, et al., (2014) deed een follow up van een maand bij cliënten met spanningshoofdpijn. Getoetst werden ROM en pijn. Een combinatie van manipulatie en so tissue techniek werkte beter dan manipulatie. Alleen manipulatie werkte weer beter dan alleen soft tissue techniek.

Ook neemt door dit soort interventies de mobiliteit toe van de CWK (Espi Lopez en Oliva-Pascual-Vava, 2012/2014; Saavedra-Hernandez et al., 2013; Millan et al. 2012). HVLA werkt vaak beter dan een spier of fasciatechniek als verbetering van de ROM het doel is (Espi Lopez & Oli- va-Pascual-Vava, 2012/2014).

Bij het merendeel van de cerebrovasculaire accidenten na manipulaties is de posterieure circula- tie betrokken (tot 95%) (Haneline & Lewkovich 2005; Assendel et al. 1996; Lee et al. 1995). De anterieure circulatie lijkt minder vaak geassocieerd te zijn met beroertes na manipulatie (Haneli- ne & Lewkovich 2005).
Dissectie van de extracraniale arteriën kan optreden na schade door contact met benige structu- ren zoals de cervicale wervels of de processus styloideus (Schievink, 2001).

Voordat de a. vertebralis de schedelbasis binnengaat en na penetratie van de dura de a. basilaris genoemd wordt, verandert hij ter hoogte van het atlanto-axiaal gewricht van richting van verti- caal naar horizontaal, op welk punt hij gevoelig is voor schade door rotatie of kanteling (Assen- del , et al.,1996;, Lee, et al.,1995, Rothwell, et al., 2001).

Een hypothese is dat cervicale manipulatie tot scheuring van de intima, dissectie, trombusvorming of afsluiting kan leiden van de vertebrobasilaire arteriën, wanneer deze gerekt worden tijdens rotatie of kanteling van de nek (Lee, et al.,1995;, Rothwell, et al., 2001;, Schievink, 2001). Volgens recente studies kan rotatie van de nek (Haynes and Milne 2001), het innemen van een manipulatiepositie (Bowler et al. 2011) of een niet thrust manipulatie (Creighton, et al., 2011) de doorbloeding van de AV niet beïnvloeden. Ook de doorbloeding van de ACI van gezonde proef- personen nam niet af tijdens het innemen van een manipulatiepositie (Bowler, et al., 2011).

Een geschiedenis van slechts minimale bespoedigende gebeurtenissen is beschreven in de litera- tuur: gebeurtenissen waarbij de nek een hyperextensie of rotatie uitvoert, zoals bij yoga, plafonds schilderen, hoesten, overgeven, niezen, verkrijgen van anesthesie of bij reanimatie. Dissectie treedt meestal op door een scheur in de intima van een arterie met mogelijk een onderliggend structureel defect van de wand. Deze hypothese wordt ondersteund door het feit dat ultra-structurele afwijkingen van dermale bindweefselcomponenten zijn gevonden bij twee derde van een aantal cliënten met spontane dissectie van de a. carotis (AC) of a. vertebralis (AV) (Schievink, 2001;, Brandt, et al., 1998).

Deze bevindingen maken het aannemelijk dat cervicale manipulatie bij een groot aantal cerebro- vasculaire accidenten eerder de spreekwoordelijke druppel is die de emmer doet overlopen, dan dat deze de primaire oorzaak is van dissectie. De meeste complicaties van high velocity thrusts kunnen voorkomen worden door mensen met contra-indicaties niet te behandelen (Puentedura, et al. 2012; Assendel et al. 1996).

De resultaten van de studie van Cagnie, et al. (2004) geven aan dat de reacties op spinale manipulatie relatief vaak voorkomen, maar goedaardig van aard en van korte duur zijn. Hoewel het moeilijk is bijwerkingen te bestempelen als een risico, is het belangrijk die cliënten te onder- scheiden die gevoelig zijn voor bijwerkingen met de bedoeling hen te informeren (Cagnie, et al., 2004).

Ernstige bijwerkingen na cervicale wervelkolom manipulaties blijven gemeld worden. Omdat de incidentie van deze bijwerkingen onbekend is, zijn grote en rigoureuze prospectieve studies van cervicale wervelkolom manipulatie nodig om risico’s nauwkeurig te de niëren (Ernst, 2002).

10.4% van de in de literatuur beschreven gevalsbeschrijvingen van serieuze complicaties na nek- manipulatie lijken, ondanks het doen van een goede anamnese en een goed lichamelijk onder- zoek, niet te voorkomen (Puentedura, et al.,2012). De onderzoekers vermelden dan ook in hun conclusie dat er waarschijnlijk altijd een risico zit aan het toepassen van nekmanipulaties zelfs na een uitvoerig lichamelijk onderzoek en uitsluiten van rode vlaggen. Wel zou 44.8% van de in de literatuur beschreven gevallen te voorkomen zijn geweest wanneer er beter was gekeken naar contra-indicaties en rode vlaggen. De prospectieve studies die zijn gedaan naar de veiligheid van manipulaties betro en studies binnen de gemeenschap van de (manuele) fysiotherapie en chiropractie.

Uit onderzoek van Paciaroni (2009) komen een zestal conclusies naar voren:
1. Er is weinig bewijs van speci ek gunstige therapeutische e ecten van manipulatie van de wervelkolom.
2. Onderzoeken wijzen uit dat er een verband bestaat tussen spinale manipulatie en milde bijwerkingen, evenals ernstige complicaties zoals dissectie van cervicale slagaders, meestal die met de vertebrale arteries.
3. Specifieke risicofactoren voor cerebrovasculaire complicaties zoals cervicale arterie dissectie en beroerte in verband met manipulatie van de wervelkolom zijn nog niet onderkend. Daarom kan elke cliënt het risico lopen, met name degenen die jonger zijn dan 45 jaar.
4. Cliënten die een indicatie hebben voor manipulatie van de wervelkolom moeten wor- den geïnformeerd over het risico op een beroerte of vasculaire letsel van deze procedure.
5. Met de mogelijkheid van een cerebrovasculaire complicatie moet serieus rekening ge- houden worden bij cliënten met recent ontstane duizeligheid en verlies van evenwicht. In de anamnese dient geïnformeerd te worden over recente spinale manipulaties.
6. Verder onderzoek is nodig om zowel de mogelijke voor- en nadelen verbonden aan cervicale wervelkolom manipulatie te onderzoeken.

Het komt er op neer dat er op dit moment geen bewijs is voor een sterke relatie tussen HVLA en beroerte, maar er is ook geen sterk bewijs voor het afwezig zijn van deze relatie. Nekbewegingen in het algemeen dus inclusief manipulaties kunnen mogelijk het risico verhogen op het ontstaan van een zeldzame vorm van beroerte (Haynes, et al., 2012).

Arteriële dissectie

Factoren die worden geassocieerd met atherosclerose zijn: roken, verhoogd cholesterol, diabetes mellitus, hypertensie, recente infecties, direct (mechanisch) vaat- of cervicale wervelkolomtrau- ma, direct postpartum, veranderde samenstelling bloed (stollingsfactoren, concentratie homoysteine) en iatrogene oorzaken (Singh, et al., 2002).

Een recent en grootschalig onderzoek (Engelter, et al., 2013) bracht in kaart bij hoeveel mensen met een cervicale arteriële dissectie sprake was van een doorgemaakt cervicaal trauma of ‘trigger event’ en bij hoeveel mensen dit cervicale trauma een manipulatie betrof. De cliënten met cer- vicale arteriële dissectie (n=966) werden hierbij vergeleken met gezonde proefpersonen (n=280) en met mensen na een cerebrovasculair incident zonder cervicale arteriële dissectie (n=651).
De conclusie van de onderzoekers was dat cervicale trauma’s vaker voorkwamen bij de groep cliënten met cervicale arteriële dissectie (40,5%) dan bij beide andere groepen (19,6% (gezond) en 10,8% (cerebrovasculair incident zonder cervicale arteriële dissectie). Van de 966 mensen met cervicale arteriële dissectie, bleken de volgende percentages gerelateerd aan: 1,8% een whiplasht- rauma, 6,9% cervicale manipulaties, 8,5% gewichthe en, 9,8% extreme hoofdbewegingen, 6,2% sport gerelateerd, 59,4% zonder trauma.

Vertebro Basillair Accident (VBA)

Rothwell, at al. (2001) vonden bij een gecontroleerd populatieonderzoek een associatie tussen een recent bezoek aan de chiropractor en de kans op een vertebrobasilair accident (VBA) in
de lee ijdsgroep onder de 45 jaar. Men vond een frequentie van 1.3 gevallen van VBA op een populatie van 100.000 chiropractiecliënten jonger dan 45 jaar. Een nadeel van het onderzoek was de kleine hoeveelheid voorvallen. De onderzoeksopzet laat niet toe een voorspelling te doen over het aantal gevallen dat werkelijk het gevolg was van schade door manipulatie.

Artrose lijkt de kans op VBA niet toe te nemen. VBA treft meestal jonge mensen zonder voorafgaande klachten of bekende afwijkingen (Assendel , et al. 1996).

Cassidy et al. (2008) onderzochten het verband tussen chiropractie bezoek en (VBA) hersenbloe- dingen in tegenstelling met huisarts bezoek en (VBA) hersenbloedingen. Zij vonden een toege- nomen risico op hersenbloeding bij mensen die chiropractoren en huisartsen bezoeken. Deze associatie is volgens hen waarschijnlijk doordat cliënten met hoofdpijn en nekpijn hulp zoeken alvorens zij een hersenbloeding krijgen. In de vergelijking tussen de risico’s op een hersenbloeding bij huisartsen bezoek tegenover chiropractoren bezoek werd geen verschil gevonden.

Cervicale Arteriële Dissectie (CAD)

Cervicale manipulaties kunnen in het geval van de beschreven complicaties in de literatuur toegepast zijn bij de behandeling van cliënten die al een spontane progressieve dissectie van de arterie vertebralis hadden. In sommige gevallen zijn nek- en hoofdpijn de eerste en enige symp- tomen van een a. vertebralis dissectie (Rothwell, et al. 2001; Schievink, 2001; Brandt, et al, 1998). Omdat cervicale manipulaties nog al eens worden toegepast bij de behandeling van nek- en hoofdpijn, en indien dit gebeurt bij een cliënt met een progressieve dissectie, kan het voorkomen dat dit leidt tot een bespoediging van een vasculaire occlusie of loslating van een embolus.

Cervicale Arterie Dissectie (CAD) is een belangrijke oorzaak van beroerte bij jonge cliënten
en cliënten van middelbare lee ijd. Van alle ischemische beroertes wordt 2% veroorzaakt door CD maar bij mensen onder de 45 jaar is dit percentage 8 tot 25 (Schievink, 2001; Schwartz, et
al, 2009). De jaarlijkse incidentie van een spontane arterie carotis dissectie bedraagt 2.5 à 3 per 100.000 (Giroud, et al., 1993). Die voor vertebrobasilaire dissectie 1 à 1.5 per 100.000 (Micheli, et al. 2010). Een duidelijke piek van dissecties ligt tussen 40 en 50 jarige lee ijd (Biller, et al., 2014).

Chiropractie manuele therapie en manipulaties

Chiropractische artikelen geven aan dat er enig effect van manipulaties is en dat er weinig bij- werkingen zijn. Tevens wordt aangegeven dat het protocolleren van adverse events beter kan.

Een retrospectieve studie toont een oorzaak-gevolg relatie tussen nekmanipulaties en VAD. Er was geen controlegroep bij deze studie en de studie is ook niet opgezet om de oorzaak gevolg relatie te verklaren. (Reuter, et al., 2006).

Chiropractische interventies kunnen de resultaten van een behandeling van acute en chronische nekpijn verbeteren. Verbetering is getoond in meerdere situaties waar een multimodale benade- ring van nekpijn heeft plaatsgevonden (Bryans et al., 2014).

Klinisch belangrijke verschillen tussen Spinal Manipulative erapy (SMT) en een controle behandeling waren in het voordeel van de SMT. De e ecten van de dosering leken klein (Haas, et al., 2010).

Manipulatie van de cervicale wervelkolom blijkt samen te hangen met de mogelijkheid van verslechtering van cervicale radiculopathy of myelopathie en het veroorzaken van cervicale discus heriniatie. Cervicale discus herniatie kan naar lateraal voorkomen en compressie op de a. vertebralis veroorzaken en tot een posterieure ischaemie leiden. De incidentie van signi cante complicaties blijkt in de onderzoeksgroep hoger te zijn dan voorheen is gerapporteerd. Deze complicaties zouden verminderd kunnen worden bij rigoureuze toewijding aan de gepubliceerde exclusie criteria voor manipulaties (Malone et al. 2002)

Gross, 2004 heeft een Cochrane Review gedaan met een database search tot 2002. De conclusie was dat mobilisatie en/of manipulatie in combinatie met oefeningen effectief zijn voor nekklachten met/zonder hoofdpijn. Indien een techniek enkel en alleen uitgevoerd was, was noch de mobilisatie, noch de manipulatie beter.

Carlesso, 2010 bevestigde in een systematic review dat manipulatie en mobilisatie gelijk waren qua herstel van nekpijn. Ook Leaver, et al. in 2010 bevestigde dit middels een RCT.

Effect van HVLA-technieken

De High Velocity Low Amplitude (HVLA) techniek is een directe techniek die de mobiliteit van een gewricht tracht te verbeteren of te herstellen. De osteopaat tracht via de HVLA techniek de bewegingsmechanica te herstellen, de spierspanning te normaliseren lokaal of op afstand en zo osteopathische disfuncties te normaliseren. De osteopaat zoekt de bewegingsgrens en geeft vervolgens een snelle impuls met een zeer klein amplitudo.

Overige technieken

Magarey (2000) adviseert dat wanneer er symptomen zijn die geassocieerd zijn met VBI vanuit zowel de subjectieve als de fysieke componenten, dat cervicale manipulatie of high velocity thrust techniques (HVTT) of eindstandige rotatie technieken niet gedaan moeten worden.

Bij een dreigende compressie van het halsmerg kan deze mogelijk manifest worden door ge- forceerd buigen en strekken van de halswervelkolom (Davis, 1985). Myelopathie kan mogelijk veroorzaakt worden bij cliënten met al bestaande kanaalstenose of met vertebrale instabiliteit, door manipulaties van de wervelkolom buiten de fysiologische grens (Padua, et al., 1996). Patho- logische fracturen kunnen ontstaan indien eventuele contra-indicaties voor manipulatie zoals osteoporose of neoplasmata door de practicus over het hoofd gezien worden (Haldeman, et al., 1992).

Paralyse van het diafragma na manipulatie kan mogelijk ontstaan door rek van/of compressie op de nervus phrenicus tijdens geforceerde exie en rotatie van de nek met een ge xeerde schouder in depressie. Dit kan een rek (tractie) laesie van de plexus brachialis geven, resulterend in een paralyse van de nervus phrenicus (Schram, et al., 2001).

Cervicale klachten en temporomandibulaire disfuncties

Volgens Walczynska-Dragon (2014) is er een significante associatie tussen TMG behandeling en afname van cervicale wervelkolom pijn en een toename van beweeglijkheid van de nek.

Weber, et al., (2012) onderzochten bij mensen met cervicale pijnklachten of de symptomen verschilden tussen mensen met TMD en zonder TMD. De uitkomsten van het onderzoek gaven aan dat mensen met TMD meer cervicale pijn hebben tijdens beweging en meer drukpijn bij palpatie van de spieren. Bevilaqua-Grossi et al. (2007) toonden aan dat een toename in ernst van TMD ook resulteert in meer cervicale symptomen. Omgekeerd vonden ze dat een toename van CD niet automatisch ook leidde tot een toename van TMG-symptomen.

Hoofdpijn en temporomandibulaire disfuncties

Von Piekartz et al. (2011, 2013) concludeerden dat TMD een bijdragende factor zijn voor cervico- gene hoofdpijnklachten. In een RCT vergeleken zij of orofaciale behandeling gecombineerd met cervicale manuele technieken e ectiever was dan alleen cervicale manuele technieken bij mensen met kenmerken van cervicogene hoofdpijn (de diagnose Cervicale hoofdpijn werd gesteld middels de criteria van de International Classi cation of Diagnostic Criteria of Headaches (ICDH- II)) en symptomen van TMD. De groep die ook met temporomandibulare technieken werd behandeld had een signi cant lagere intensiteit van de hoofdpijn en een toename van de cervicale mobiliteit. Ook bij de follow-up zes maanden later bleken deze effecten nog aanwezig te zijn.

Temporomandibulaire klachten en cervicale disfunctie

Omgekeerd blijken cliënten met temporomandibulaire klachten significant meer cervicale dis- functies en pijn te hebben, waaronder segmentale mobiliteitsbeperkingen (met name ter hoogte van C0-1-2-3), drukpijn van de hoogcervicale spieren, de aanwezigheid van tender points in met name de m. sternocleidomastoideus en de m. trapezius (De Laat, et al. 1998; Visscher, et al., 2001; Stiesch-Scholz et al., 2003, Fink, et al., 2006). Doorgemaakt nek- of hoofdtrauma, waar- onder whiplashtrauma, wordt geassocieerd met een verhoogde kans op klachten aan de TMG. (Fischer, et al. 2006;, Häggman-Henrikson, et al. 2013).

Temporomandibulaire disfuncties en lichaamshouding

Er is toenemende evidentie voor de invloed die dentale occlusie en TMD hebben op de lichaams- houding. In een review geven Cuccia en Caradonna (2009) de relatie weer tussen het stomagna- tische systeem en de lichaamshouding. Mobiliteitsverlies in het stomatognatische systeem kan leiden tot verstoring van propriocepsis en daarmee houdingsreflexen. Tevens kunnen abnormale spierspanningen als gevolg van TMD via myofasciale ketens invloed hebben op caudaal gelegen regionen.

Naast mobiliteitsverlies hee ook de positie van de invloed op de lichaamshouding. Een verandering van de mandibulaire positie kan het voetdrukcentrum (center of foot pressure) beïnvloeden, evenals de stabiliteit tijdens het lopen (Bracco, et al., 2004;, Fujimoto, et al., 2001).

In de omgekeerde richting kunnen veranderingen van lichaamshouding invloed hebben op de mandibulaire positie. Tingey, et al., (2001, 2007) vonden een versterkte cervicale lordose bij clienten met een voorste kruisbandletsel in vergelijking met gezonde proefpersonen. In een ander onderzoek toonden Tecco, et al., (2007) aan dat mensen met een voorste kruisbandletsel ook een andere EMG-activiteit hadden in de m. masseter, anterior temporalis, cervicalis posterior, sternocleidomastoideus en trapezius (pars descendens en ascendens).

Volgens Manfredini (2012) is er geen bewijs voor een voorspelbare relatie tussen occlusie en houding kenmerken, en is het duidelijk dat de aanwezigheid van TMG pijn niet gerelateerd is aan het bestaan van aantoonbare occluso-posturale abnormaliteiten.

Cervicale (hoofd)pijnklachten kunnen een verband hebben met temporomandibulaire disfuncties. Er is niet alleen sprake van toenemende evidentie voor de invloed van het stomatognatische systeem op cervicale klachten, maar ook op andere klachtenbeelden. Zo blijkt uit een onderzoek van Bjorne en Agerberg (2003) dat onderzoek en behandeling van het stomatognatisch systeem geïndiceerd is bij behandeling van de ziekte van Menière. Ook blijkt uit een onderzoek van Chaves, et al., (2005) dat een associatie bestaat tussen asthma, TMD en CD. De onderzoekers geven aan dat dit verband vermoedelijk wordt veroorzaakt door de mogelijke verkorting van de hulpademhalingsspieren en door mondademhaling.