Nieuwsbrief de Osteopaat – november 2020


Beste collegae,

Nekklachten zijn één van de top-5 aandoeningen waarmee patiënten de osteopaat bezoeken (Osteosurvey 2014). Maar kunnen we die ook effectief behandelen? In deze nieuwsbrief zetten we de nieuwe onderzoeken voor u op een rij. Ook sturen wij een korte samenvatting mee van de Richtlijn Nek Hals die in 2015 gemaakt is en komend jaar geupdate zal worden. Momenteel gebruiken we in het PROM-traject de Neck Disability Index (NDI) om de effectiviteit van osteopathie bij nekklachten aan te tonen. Door in de toekomst meer inzicht te krijgen in onze patiëntenpopulatie en onze effectiviteit, kunnen we beter zien én aantonen wie de meeste baat heeft bij onze hulp.

 

Veel leesplezier

Sander Kales

 

Nekpijn werkt soms op je zenuwen

We zien geregeld niet-specifieke nek- en armklachten in de praktijk, maar wat zegt de uitkomst van onderzoeken ons eigenlijk? En wat als deze patiëntenpopulatie behandeld wordt met een manipulatie van de rug, is dat wel zo effectief als wij denken?

Een vaak voorkomend probleem in de huidige samenleving is nekpijn in combinatie met armklachten. Het gaat dan vaak om niet-specifieke nek- en armklachten (NSNAP) zonder pathofysiologische verbanden. Als osteopaat voeren we onderzoek uit en gebruiken neurodynamische testen als de Upper Limb Tension Test (ULTT).

De aanwezigheid van positieve neurodynamische tests werd vaak geïnterpreteerd als een teken van zenuwstoornissen of zelfs een zenuwlaesie en neuropathische pijn. Het wordt echter steeds duidelijker dat een neurodynamische test negatief kan zijn bij patiënten met een bevestigde zenuwlaesie. Anderzijds kan de test positief zijn, ondanks de afwezigheid van een zenuwstoornis. We zouden onze neurodynamische testen en manipulaties dan ook in twijfel mogen trekken bij de behandeling van de bovenste extremiteit.

Ottiger-Boettger et al (2020) deed een studie om te bepalen of er al dan niet een zenuwstoornis aanwezig is bij patiënten met a-specifieke-nek-arm pijn ten opzichte van een gezonde controlegroep. 57% van de patiënten vertoonde een verhoogde mechanosensitiviteit van de zenuwen, wat bleek uit positieve neurodynamische tests. De onderzoekers konden niet afdoende bevestigen of uitsluiten dat er sprake was van een zenuwstoornis bij patiënten met positieve neurodynamische tests. De resultaten van het onderzoek suggereren dat NSNAP zich presenteert als een spectrum waarbij sommige patiënten tekenen vertonen die mogelijk wijzen op een zenuwstoornis, maar het kan ook een weerspiegeling zijn van centrale sensibilisatie of een combinatie van beide.

Daarnaast is er onderzoek gedaan naar een vaak gebruikte behandeltechniek: de manipulatie. Aoyagi et al (2014) keken of manipulatie klachten van de bovenste extremiteit kunnen verminderen. Van de 3307 onderzoeken voldeden er zes aan de inclusiecriteria. Hiervan zijn drie onderzoeken opgenomen in de meta-analyse. Meta-analyseresultaten suggereerden geen statistische verschillen tussen manipulatie van de rug en andere interventies op het verminderen van pijn in de bovenste ledematen. Hiervoor is meer onderzoek nodig. (Auteur: Nadi Blokhuis)

Referenties

 

Klets niet uit je nek

Spraak speelt een belangrijke rol in het alledaagse leven. Via spraak uiten wij onze gedachten, ideeën en emoties. Een spraakklacht kan dan ook als zeer hinderlijk worden ervaren en juist daarom zochten Silva et al (2020) naar een relatie tussen spraakproblemen en functionele cranio-cervicale dysfuncties.

Een veranderd of verminderd vermogen om te kunnen spreken heet dysfonie. De functionele, dus niet pathologische, dysfonie wordt gerelateerd aan standsveranderingen van de nek, de aanwezigheid van musculaire hypertonie en een verminderde range of motion van de cervicale wervelkolom. Daarnaast komen vandaag de dag houdingsveranderingen en cranio-cervicale dysfuncties veel voor. Er wordt dan ook vermoed dat de spraakgezondheid gerelateerd is aan de houding en de cranio-cervicale functionaliteit.

Silva et al (2020) hebben geprobeerd om een verband te vinden tussen houding, functionele veranderingen van de cranio-cervicale regio en de stem van vrouwen die musculoskeletale pijnklachten ervaren in de cervicale regio. Zij deden dit door een cross-sectionele kwantitatieve casestudie uit te voeren onder tien vrouwelijke participanten met chronische nekklachten. Als meetinstrumenten werden de cranio-cervicale dysfunction index (CDI), de maximale fonatietijd (MFT) en de sound pressure level (SPL) test gebruikt. De CDI bepaalt de gradatie van de cranio-cervicale dysfunctie. De MFT bepaalt de stemkwaliteit en dus de efficiëntie van de coördinatie tussen het ademhalingsstelsel en de spraakorganen. De SPL meet het geluidsdrukniveau.
Bij alle vrouwen werden er cranio-cervicale dysfuncties waargenomen, bij 50% ernstige dysfuncties, en houdingsveranderingen. Er werd een significant positieve relatie gevonden. Zo leidt een toename van de cranio-cervicale dysfuncties tot functieveranderingen van de laryngeale spieren. De gevolgen hiervan kunnen dusdanig ernstig zijn, dat het uiteindelijk resulteert in functionele dysfonie. Ten slotte werden er grote variaties in de SPL gevonden. Dit kan duiden op functionele problemen in de regio, die op lange termijn zelfs schadelijk kunnen zijn. Ook deze resultaten worden gelinkt aan een veranderde spierspanning en aan cranio-cervicale dysfuncties.
Alhoewel deze studie onder weinig proefpersonen werd gedaan en het ontbrak aan een controlegroep, zijn de resultaten veelbelovend.

(Auteur: Joost Veldhuizen)

Referentie

 

Essentieel bij het behandelen van de nek

Het is belangrijk om te zien waar je de effecten van een behandeling in terugziet en waarin juist niet.

Strain-counterstrain of positional release technieken (SCS) zijn een effectief en veilig alternatief voor patiënten met nekpijn. Ondanks dat er weinig onderzoek naar is gedaan, wordt SCS vaak toegepast door osteopaten. Volgens Bazzi (2020) zijn ze zeer effectief, ook bij patiënten die geen baat hadden bij andere behandelmethoden.

SCS wordt vooral gebruikt om te helpen bij de diagnose en indirecte behandeling van een somatische dysfunctie. De diagnose wordt bereikt door het gebruik van een pijnscore en weefsel textuur afwijkingen in overeenkomstige tenderpoints (TP). Bij SCS, een indirecte techniek, brengt de therapeut het aangedane gebied in de tegenovergestelde richting van de restrictie. De behandeling wordt uitgevoerd door de patiënt zo te positioneren dat er een spontane weefselontspanning plaatsvindt, terwijl de osteopaat tegelijkertijd de TP controleert.

Siccardi beschreef in zijn onderzoek de grootte, richting en de reproduceerbaarheid van de verplaatsing van het atlanto-occipitale facetgewricht tijdens een flexie-extensie mobilisatie, en van het atlanto-axiale facetgewricht tijdens een axiale rotatie mobilisatie.

Er werd gebruik gemaakt van 20 vers ingevroren, menselijke cervicale preparaten. Deze werden onderzocht met een Zebris-CMS20 ultrageluid-gebaseerde bewegings-volg systeem. Twee fysiotherapeuten voerden de regionale mobilisaties in flexie-extensie en axiale rotatie uit. De grootte van de verplaatsing en de richting werden berekend langs de XYZ-assen.

De verschillen tussen de metingen werden geëvalueerd met Friedmans’ tweezijdige ANOVA test. Intra- en inter-tester betrouwbaarheid werd geschat met ICC-scores. De 3D-verplaatsing (2.6–23.4 mm) was groter ter hoogte van C1–C2 tijdens axiale rotatie. Atlanto-occipitale flexie liet de grootste variabiliteit zien in de bewegingsrichting van C0. Intra-tester en inter-tester ICC scores varieerden tussen 0.5 en 0.90 (p < 0.005). Conclusie: tijdens passieve beweging van de cervicale wervelkolom is er een grote variabiliteit in grootte en richting van verplaatsing in de gewrichten.

In een onderzoek van Galindez werd gekeken naar het directe effect van manipulatie (HVLA) van de nek en een cranio-cervicaal oefenprotocol (CCF) op nekpijn. Het onderzoek was een enkelvoudig geblindeerde, gerandomiseerde klinische studie. 25 vrijwilligers met nekpijn werden gerandomiseerd verdeeld over een HVLA-groep en een CCF-groep. De metingen werden gedaan voor aanvang en 60 seconden na de interventie. De metingen bestonden uit 1) pijnscore (VAS) afgenomen tijdens de meting van de bewegingen van de nek (ROM), 2) evaluatie van de range of motion (ROM), 3) een drukpijn drempelwaarde meting (PPT) en 4) electro-myografie van de sternocleidomastoideus gedurende een cranio-cervicale flexie test. Er werden significante verschillen gevonden tussen de baseline en postinterventie. HVLA-manipulatie was effectiever dan het CCF-oefenprotocol in het verbeteren van de ROM en VAS tijdens ROM.

In het onderzoek van Shilton werd onderzocht of de cervicale lordose veranderde na manipulatie van de wervelkolom bij niet-specifieke nekpijn. De hoeken op de achterzijde van C2 en C6 werden getekend op de laterale fluoroscopische opnamen van de nek bij 29 patiënten met subacute/chronische niet-specifieke nekpijn en 30 gezonde vrijwilligers die gematched werden op leeftijd en geslacht. Veranderingen in de lordose werden gemeten tijdens de follow-up vier weken later. Dit onderzoek liet geen verschil zien in de cervicale lordose tussen patiënten met milde, non-specifieke nekpijn en gematchte gezonde vrijwilligers.

(Auteur: Joppe ten Brink)

Referenties

 

Richtlijn nek en hals

SWOO publiceerde eerder op basis van verschenen onderzoek een richtlijn voor de behandeling van nek- en halsklachten. In het ruim honderd pagina’s tellende document lees je onder meer wat het wetenschappelijke bewijs is voor de toepassing van osteopathische technieken per aandoening. Joost Veldhuizen vatte op ons verzoek de richtlijn samen in een document van slechts vijf pagina’s. Hoe onderzoekt de osteopaat aandoeningen van nek- en hals? De samenvatting lees je hier. En stuur hem gerust ook door naar anderen in het medische veld, die meer willen weten over wat een osteopaat doet.

 

Column Joost Veldhuizen

Met de rug tegen de muur

Jeetje, ik moet toch echt even mijn ei kwijt! Terwijl ik de lunchruimte binnenloop, flap ik eruit: “Ik had me net toch een patiënt met een forse blokkade in FRSre op C3, en zo’n stevig SSB-letsel heb ik ook al een lange tijd niet gezien!” Mijn collega’s staren me verbaasd aan.

Oh nee! Ik was even vergeten dat ik vandaag in het interdisciplinaire gezondheidscentrum werk. Hoe leg ik dit uit aan collega’s die niet in de osteopathie werken? Meer en meer ontdek ik dat de manier van communiceren niet alleen noodzakelijk is voor een professionele samenwerking, maar ook om mij te positioneren als beginnend specialist. Het is van belang om dezelfde taal te spreken, maar ook om op de hoogte blijven van nieuwe wetenschappelijke inzichten.
Helaas baseert de osteopathie zich soms op erg oude modellen, zoals de wet van Fryette uit 1918. Deze gebruiken wij nog steeds om de biomechanica van de wervelkolom te verklaren en letsels te beschrijven, maar uit steeds meer onderzoeken blijkt het al dan niet plaatsvinden van gekoppelde bewegingen toch iets complexer te zijn.

Uiteindelijk heb ik mezelf uit de situatie kunnen redden, door te erkennen dat een model of terminologie die wij hanteren ook maar een versimpelde weergave van de realiteit is. Overigens zijn meer concepten binnen de osteopathie toe aan een update. Het is dan ook fijn om te merken dat er steeds meer richtlijnen zijn, die helpen om de dialoog met andere zorgverleners aan te gaan. Daarnaast raak ik meer en meer verslingerd aan de online databanken, want er wordt buiten ons domein veel onderzocht. Ook dat helpt ons osteopaten om onze taal verder te ontwikkelen.

 

Maatschappelijke relevantie van osteopathie bij nekklachten

Nekpijn is wereldwijd de vierde oorzaak van werkverzuim. De meest voorkomende is de aspecifieke nekklacht. Deze verzamelnaam verhult allerlei comorbiditeiten en complexiteiten aan klachten waar wij osteopaten veel mee te maken krijgen. Maar is onze behandeling ook effectief?

Verhaege (2018) bekeek of een osteopathische behandeling van nekklachten in België kosteneffectief is. Dat is het, concludeerde ze, maar het effect is mager. Er zijn minimale extra kosten voor gewone zorg plus osteopathie tegenover alleen gewone zorg, en er staat een minimale verbetering (0.03 bij nekklachten) in Quality Adjusted Life Years (QALY) tegenover. Nu is de kostprijs van osteopathie in België beduidend lager. Het is dan ook de vraag of in de Nederlandse situatie eveneens een positief effect gevonden zou worden.

Het is daarom noodzakelijk om bij aspecifieke nekklachten te differentiëren tussen subpopulaties. Hiermee kunnen we specifieker kijken wat de effectiviteit (en dus ook de kosteneffectiviteit) van osteopathie is bij verschillende nekklachten. De manueel therapeuten zijn al begonnen met een onderzoek naar de subpopulaties bij aspecifieke nekpijn (Maissan 2020). Men heeft subpopulaties uit de literatuur gehaald (7664 referenties) en bekeken vanuit de klinische voorspellingsregels (Clinical Prediction Rules; CPR). Zo kwam men uiteindelijk op dertien groepen uit, waaronder vijf subpopulaties bij nekpijn (NP): NP met spanningshoofdpijn, mechanische nekpijn, verminderde bewegelijkheid en NP, houdingsverandering en NP, uitstralende pijn naar de arm en NP. In het behandelen heeft men acht subpopulaties aangeduid, gebaseerd op (combinaties van) manipulatie, tractie, oefeningen en thoracale manipulaties.

Tot slot heeft Thoomes-de Graaf nog gekeken naar de relatie tussen nekpijn en verminderde bewegelijkheid van de nek. Zij constateerde bij 85% van de 100 patiënten met nekpijn een verminderde bewegelijkheid. Hierbij vermeldt zij ook dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen de twee testende manueel therapeuten hoog was. Het enige wat minder betrouwbaar was, was de zelf rapportage van de patiënt ten opzichte van het gemeten verlies aan bewegelijkheid. Blijkbaar schatten patiënten dit toch lager in.

(Auteur: Sander Kales)

Referenties

 

Ons cervicale onderzoek onder een vergrootglas 

Een aantal recente wetenschappelijke studies laat de beperkte validiteit zien van ons cervicale onderzoek. Wat betekent dat voor onze dagelijkse praktijk?

Het onderzoeken van de cervicale wervelkolom is dagelijks werk van de osteopaat. Maar hoe betrouwbaar is het onderzoek waarop we ons behandelplan baseren? Driehuis et al (2020) hebben een interbeoordelaarsbetrouwbaarheidsonderzoek gedaan bij 36 baby’s in de leeftijd van 0-6 maanden, waarbij gekeken is naar de passieve Flexie-Rotatie-test en passieve Lateroflexie-test. Daaruit bleek dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de manueel therapeuten matig tot gemiddeld is, maar dat de combinatie diagnose en behandelindicatie wel een hoge betrouwbaarheid laat zien. Ook is er een statistische significantie gevonden bij het testen van de aangedane zijde.

Thoomes-de Graaf et al (2020) deed een systematische review naar de actieve cervicale “Range of Motion” (ROM), en keek ook naar de actieve cervicale mobiliteit binnen de verschillende leeftijdsgroepen. Het meetinstrument de “CROM” bleek het meest betrouwbaar te zijn en ook het gebruik van “Zebris” gaf relatief betrouwbare informatie. Uit het onderzoek bleek dat kinderen in de leeftijd van 8-10 jaar de grootste cervicale mobiliteit hebben. Daarna neemt de cervicale mobiliteit af en vanaf 60 jaar in forsere mate.

Het is belangrijk om te beseffen dat het testen van de cervicale mobiliteit met meetinstrumenten een beperkte betrouwbaarheid heeft. Toch is het nog altijd beter dan de observatie met het blote oog.

Ook is er gekeken naar de validiteit bij de pre-manipulatieve vertebrobasilaire insufficiëntie (VBI) om potentiële ongewenste medische voorvallen te voorkomen. Deze blijkt slechts beperkt bruikbaar volgens Hutting et al (2020). Zij adviseren de VBI-test niet aan, omdat deze niet kan voorspellen of er risico’s zijn op cranio-cervicale arteriële dissectie. Een negatieve VBI-test zou namelijk geïnterpreteerd kunnen worden als dat het veilig is om een manipulatieve behandeling te geven.

In 2019 is er nog een systematische review gepubliceerd (Kranenburg et al) waaruit bleek dat er geen hemodynamische veranderingen plaatsvinden heterolateraal tijdens maximale rotatie en tijdens gecombineerde maximale extensie met maximale rotatie. Het testen van de craniale zenuwen geeft ons meer betrouwbare informatie. De vragen die je stelt in je anamnese geven meer betrouwbare informatie dan de VBI-test. Deze moeten dan wel gericht zijn op potentiële risicovolle factoren, rode vlaggen en contra-indicaties. (Auteur: Liesbeth van den Berg-van Esch)

Referenties

 

Verder lezen:

Eerder dit jaar verschenen:

Nieuwsbrief 3 over lage rugklachten

Nieuwsbrief 2 over somato-psychische klachten

Nieuwsbrief 1 over Covid-19

Notice: compact(): Undefined variable: limits in /www/wp-includes/class-wp-comment-query.php on line 853 Notice: compact(): Undefined variable: groupby in /www/wp-includes/class-wp-comment-query.php on line 853